_______________派出所：_________________
申请人：_________________，男(女)，身份证号码为：_____________。
因本人与__________(性别，身份证号码_____________)已办理离婚手续，所以特申请将本人(或及子/女_______________)的户口_______________划开,单独立户.
特此申请,望批准!
申请人：_________________
__________年__________月__________日
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