我女 ，乳名 ，生于 年 月 日。因命相与生母不和，需吉人相助，共同抚养。特自愿将其过继与好友 为女，以保其健康平安，富贵如意。愿皇天相佐，后土佑之，永保吉祥。
生身父母： 过继父母：
仲证人：
20xx年十二月八日
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