申请类别 □日常救助 □临时救助 申报日期： 年 月 日
姓 名 性别 民族 政治面貌 单位性质 本人月平均收入 关 系 性 别 家庭其他年度收入 政治面貌 身 份 证 号 所属行业 家庭年度总收入 身 份 证 号 健康状况 参加工作时间 家庭人口 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型 □病退 □失业 □在岗 □农民工 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 □是 □否 □农业 □非农 现居住地址 家庭人均月收入 本人医保情况 健康状况 月平均收入 身 份 联 系 电 话 户籍地-省市县（区） 医保情况 邮政编码 劳 模 类 型 □全国 □省级 □市级 □县级 □否 单 位（学校） 住房类型 工 作 单 位 建筑面积 ㎡ 家 庭 成 员 关 系 姓 名 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低无法维持基本生活 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 镇（街道）、 产业工会 意 见 签字（盖章）： 职工维权帮扶 中心意见 第一经办人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档 签字： 同意列入： 档案编号： 签字（盖章）： 年 月 日 负责人意见 企业（社区）工会意 见 签字（盖章）： 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。
填表说明：
1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其
他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明。
致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。 2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理，“临时救助”即纳入临时救助档案管理。 3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4、身份证号：必须是15位或18位。
5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝
病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。
6、身份：填写“在岗”、“失（无）业”、“病退”或“农民工”。“退休”一般不纳入建档范围。 7、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企
业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、
“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”或“其他”。 9、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。
10、住房类型：填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“自建房”、“租房”或“其
他”。
11、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。
12、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、
房租收入、证券股票收入等。
14、医保情况：填写“职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“城乡居民医保”，未参保
填“无”。
15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或
“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、 “小学”或“幼儿”。
16、公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显
著位臵公示数日，公示材料（含公示内容、公示结果）随同上报。
17、管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由职工维权帮扶中心
根据申报表填写的信息判断。
18、档案编号：电子档案统一由中心平台录入的，建议编号“县市名+年份+当年顺序号+镇（街
道）名”，如“富阳2012001东洲”；分别由镇（街道）平台录入的，建议编号“县市名+镇（街道）名+年份+当年顺序号”，如“富阳东洲2012001”。
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