姓名 出生 性别 入党 籍贯 年月 身份证号码 申请时间 家庭地址 所属基层党组织 称谓 姓名 申请类型 时间 联系电话 申请金额 性别 年龄 工作单位及职务 收入(元/月) 家庭主要成员及社会关系 家 庭 情 况 及 困 难 原 因
基层党支部意见： （盖章） 年 月 日 基层党委意见： （盖章） 年 月 日 县(区)委组织部、党(工)委意见： 市帮扶基金领导组意见： （盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 注：一、各基层党组织审核把关后，并附困难缘故的相关情形证明，
报生活困难党员帮扶基金领导组办公室。
二、本表一式五份，别离由基层党支部、基层党委、县（区）委
组织部或党（工）委、市帮扶基金领导小组办公室留存。
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