姓名困难类别联系电话家庭住址所属行业姓名家庭成员单位性质关系性别政治面貌企业状况是否进入医身份证号民族健康状况工作时间性别残疾类别婚姻状况政治面貌身份是否单亲身份证号住房类别户口类型工作单位本人月工资健康状况月收入求助项目身份住房面积劳模类型困难情况附件名称企业工会 负责人签字：乡镇工会负责人签字：县总工会 负责人签字： 审批单位 （盖公章） （盖公章） （盖公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 经办人： 联系电话： 填表日期：
填 表 说 明
1.政治面貌栏：请选填“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。2.身份证号栏：必须是15位或18位。
3.困难类别栏：请选填“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
4.健康状况栏：请选填“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5.残疾类别栏：如健康状况为“残疾”，则残疾类别必须选填“视力残疾”、“听力残疾”、“言语残疾”、“肢体残疾”、“智力残疾”、“精神残疾”、“多重残疾”。
6.身份栏：请选填“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”7.住房类型栏：请选填“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”“其他”。8.住房面积栏：请选填“20㎡以下”“20㎡至50㎡”、“50㎡至70㎡”或“70㎡以上”。9.婚姻状况栏：请选填未婚、已婚、离异、丧偶。10.是否单亲栏：请填写“是”或“否”。
11.户口类型栏：请选填“非农业”、“农业”或“农转居”。
12.劳模类别栏：请选填“非劳模”“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。13.工作单位栏：请填写本人工作所在的国家机关、事业或企业单位名称。
14.所属行业栏：请选填“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化
”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“轻工系统”、“财贸系统”
、“医药系统”、“交通系统”、“其他”。
15.单位性质栏：请选填“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
16．企业状况栏：请选填“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、正常、其他。17．是否进入医保：请选填“是”或“否”。
18.求助项目栏：请选填生活救助、医疗救助、助学救助、职业培训、职业介绍或法律援助。
19．家庭成员关系中，“关系”拦请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”。“政治面貌”拦、“身份证号”拦、“健康状况”拦参照前文所述填写。“身份”拦请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”、“幼儿”。
20.困难情况栏：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”等方面的情况。
21.附件（困难证明材料）栏：请选填救助对象本人按《瓮安县总工会帮扶救助实施细则》的要求
助申请、身份证、单位证明、户口卡、特困证、诊断证明、医药费收据、低保证、子女就读学校证明和录取通知书等有关资料的名称，并将本表与有关资料的复印件各一份同时交县总工会帮扶中心存档。
照片单位或学校 备 注1.乡镇工会按政策规定对救助对象进行严格审查，对符合救助条件的经公示无异议，签署同意救助意见后方可报县总工会。2.县总工会及时对基层工会上报的救助对象进行审核，对符合救助条件的签署同意救助意见后发放救助金。： 年 月 日
、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
“低保边缘户”或“意外致困户”。
癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
”，则残疾类别必须选填“视力残疾”、“听力残疾”、“言语残疾”、“肢体”、“多重残疾”。
待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”
房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”“其他”。
“20㎡至50㎡”、“50㎡至70㎡”或“70㎡以上”。
离异、丧偶。
”。
“农业”或“农转居”。
全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化
生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“轻工系统”、“财贸系统”
其他”。
事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港
”或“其他”。
”、“改制企业”、“关闭破产企业”、正常、其他。
“否”。
。
填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其”拦、“健康状况”拦参照前文所述填写。“身份”拦请填写“劳模”、“在业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”、“农民工”、技”、“高中”、“初中”、“小学”、“幼儿”。
、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入”等方面的情况。
的要求提供的本人困难救
、特困证、诊断证明、医药费收据、低保证、子女就读学校证明和录取通知书
资料的复印件各一份同时交县总工会帮扶中心存档。
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