填表时间：201 年 月 日 困难职工基本情况 职工 姓名 姓名 家庭 主要 成员 从业 情况 原主要致困 原因 脱困 时间 与职工 关系 性别 困难 类别 年龄 ○应保未保 ○低保户 ○低保边缘户 ○意外致困户 健康状况 从业（就读）情况 困难职工脱困解困（注销）情况 类 别 ○脱困 ○解困 ○注销 帮扶措施及成效 困难职工签字 单位工会主席（签字） （盖公章） 镇（街）工会负责人（签字）（盖公章） 联系人签字 县职工服务中心 县总工会负责人负责人签字 （签字）（盖公章）
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