两性霉素B联合氟胞嘧啶与伏立康唑治疗艾滋病合并隐球菌脑膜炎的临床回顾性研究

两性霉素B联合氟胞嘧啶与伏立康唑治疗艾滋病

合并隐球菌脑膜炎的临床回顾性研究

沈银忠　卢洪洲　齐唐凯　江雪艳　张仁芳　郑毓芳　刘莉　王江蓉(上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心感染一科,上海201508)

【摘要】　目的　观察两性霉素B联合氟胞嘧啶与伏立康唑治疗艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的疗效和安全性,探讨艾滋病合并隐球菌性脑膜炎的新型治疗策略。方法　采用回顾性病例对照研究,20例艾滋病合并隐球菌脑膜炎分别接受三联治疗(两性霉素B+氟胞嘧啶+伏立康唑,n=10)和传统的两联治疗(两性霉素B+氟胞嘧啶,n=10),比较两种治疗方案在降低脑脊液中隐球菌计数的幅度以及临床症状缓解、病死率等方面的差异以及不良反应发生情况。结果　治疗2周后,三联治疗患者脑脊液中隐球菌计数下降率明显高于两联治疗患者(下降率分别为0.743和0.408,P=0.009),三联治疗患者头痛明显减轻或消失的时间短于两联治疗者(分别为12d和20d,P=0.009),两组在2周、4周、8周及12周时的病死率均无统计学差异。两种治疗方案的不良反应发生率相当。结论　两性霉素B联合氟胞嘧啶与伏立康唑能有效降低脑脊液中隐球菌计数,可作为艾滋病合并隐球菌脑膜炎诱导期的治疗选择。【关键词】　伏立康唑;隐球菌脑膜炎;艾滋病

【中图分类号】　R519.4　　【文献标识码】　A　　【文章编号】　167323827(2009)0620338205

ComparisonofamphotericinB,flucytosine,andvoriconazolewithamphotericinBandflucytosineinthetreatmentofcryptococcalmeningitisinAIDS

SHENYin2zhong,LUHong2zhou,QITang2kai,JIANGXue2yan,ZHANGRen2fang,ZHENGYu2fang,LIULi,WANGJiang2rong(DepartmentofInfectiousDiseases,ShanghaiPublicHealthClinicalCenterAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201508,China)

【Abstract】　Objective　TocomparetheefficacyandsafetyofamphotericinBcombimedwithflucytosineandvoriconazoleininitial

treatmentofAIDSpatientswithcryptococcalmeningitis,andtoevaulatethevalueofvoriconazoleforthetreatmentofcryptococcalmeningitisinAIDS.Methods　TwentypatientswithHIV2associatedcryptococcalmeningitisreceivedinitialtreatment:tripletherapywithamphotericinB(0.5mg/kgdaily),flucytosine(100mg/kgdaily),andintravenousvoriconazole(6mg/kgevery12hoursforthefirst24hoursthen4mg/kgevery12hours)(studygroup,n=10);amphotericinBplusflucytosine(controlgroup,n=10).Reductionrateofyeastcountsincerebrospinalfluid(CSF),resolutionofclinicalsymptoms,fatalityrateandsideeffectswerecom2paredbetweenthetwogroups.Results　ReductionrateofyeastcountsinCSFwithtripletherapyincludingamphotericinB,flucy2tosineandvoriconazolewassignificantlyhigherthanthatwithamphotericinBplusflucytosinetreatment(0.743vervus0.408,P=0.009).Thereweresignificantdifferencesbetweenthestudygroupandthecontrolgroupinthemeantimeofalleviationorresolutionofheadache(12daysvervus20days,P=0.009).Therewerenodifferencesbetweenthetwogroupsintheprevalenceofadverseeffectsandmortalityat2,4,8or12weeksaftertreatment.Conclusions　TripletherapywithamphotericinB,flucytosineplusvori2conazolecouldeffectivelyreduceCryptococcusneoforDS.manscountsinCSF.ItisanalternativeforcryptococcalmeningitisinAI

【Keywords】　voriconazole;cryptococcalmeningitis;acquiredimmunedeficiencysyndrome

[ChinJMycol,2009,4(6):3382342]

基金项目:上海市卫生局青年科研项目(2008Y030),“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项(2008ZX100012008)作者简介:沈银忠,男(汉族),博士,主治医师.E2mail:shenyinzhong@shaphc.org通讯作者:卢洪洲,E2mail:luhongzhou@fudan.edu.cn

　中国真菌学杂志2009年12月第4卷第6期　ChinJMycol,December2009,Vol4,No.6　・339・

　　隐球菌脑膜炎是艾滋病患者最常见的中枢神经系统真菌感染,艾滋病合并隐球菌性脑膜炎治疗难度大,易复发,病死率高。尽管临床上高效抗反转录病毒治疗(HAART)和抗真菌药物被广泛应用,隐球菌脑膜炎仍是我国艾滋病患者发病、就诊和死亡的重要原因

[2]

[1]

研究。艾滋病的诊断符合国家HIV/AIDS的诊断标准,20例患者均由上海市疾病预防控制中心

HIV确证实验室检测血清HIV抗体(蛋白印迹试验法)呈阳性。对20例隐球菌脑膜炎患者的临床表现、实验室检查、治疗情况以及预后等方面的资料进行回顾性分析。1.2　真菌检测方法

。对于隐球菌脑膜炎临床

诊断成立者,早期积极抗真菌治疗可以大大降低病

死率。2000年美国感染病协会(IDSA)公布了隐球菌病的治疗指南

[3]

对于脑脊液标本,首先进行印度墨汁染色镜检,同时将脑脊液接种于沙氏葡萄糖琼脂斜面,分别置于25℃和37℃培养1周。1.3　脑脊液中隐球菌计数的方法,对HIV阴性患者隐球菌性

脑膜炎的治疗,IDSA推荐首先联合使用两性霉素B(AMB)和氟胞嘧啶(52FC)进行2周的诱导治疗,再使用氟康唑(FLU)进行8～10周的清除治疗,而后可继续使用FLU进行6～12个月的维持治疗。对于HIV感染者,要求更为积极的抗真菌治疗以及延长维持或抑制治疗的时间。

研究表明诱导期治疗对于隐球菌脑膜炎患者的预后极为重要,使脑脊液在最初的2周内培养转阴是治疗的重要目标

[4]

脑脊液中隐球菌计数的方法与外周血中白细胞计数方法类似:在小试管内放入冰乙酸1～2滴,转动试管,然后加入混匀的脑脊液3～4滴,2min后,混匀充入牛鲍计数板的计数池,计数四角4个大方格内隐球菌总数,最后计算每升脑脊液中隐球

菌数,计算公式为:(4个大方格内隐球菌总数/4)×10×10/L。

1.4　隐球菌脑膜炎诊断标准

6

。在隐球菌脑膜炎诱导期

[5]

治疗中,常规的做法是AMB和52FC联合应用,此联合用药有利于脑脊液快速达到无菌

,但是,本

依据《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》中的诊断标准

[6]

策略不足之处在于:AMB由于副作用明显,需要从小剂量开始使用,逐渐增加至治疗量,而AMB在脑脊液中的浓度低,因此,在治疗初期脑脊液中AMB的浓度远达不到有效治疗浓度,这对控制感染和改善患者预后极为不利。艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者病情重,如不能及时有效治疗,患者常常在治疗初期即可死亡。为了弥补这一不足,我们在诱导

治疗期间加用伏立康唑(VOR),通过观察,我们发现这一治疗策略有助于患者病情的迅速缓解,提高抗隐球菌疗效。本研究采用历史对照病例研究来观察AMB联合52FC与VOR治疗隐球菌脑膜炎的有效性和安全性,以探讨艾滋病合并隐球菌脑膜炎诱导期的新型治疗方案。1　材料与方法1.1　病例

进行诊

断,根据宿主因素、临床标准以及微生物标准的符合情况,将诊断分为3个级别:确诊、临床诊断以及拟诊。1.5　研究方案

本研究为回顾性病例对照研究,根据接受抗隐球菌治疗方案将患者分成两组:一组接受三联抗真

菌治疗(研究组):AMB+52FC+VOR;另一组接受两联抗真菌治疗(对照组):AMB+52FC。AMB剂量从0.02～0.1mg・kg・d开始,按患者耐受情况,逐渐增量直至0.5mg・kg・d,一般给药方式是:第一天(d1):1mg,d2:5mg,d3:10mg,d4:15mg,d5:20mg,d6:25mg,d7:30mg;加入5%

21

21

21

21

21

葡萄糖中静脉滴注。52FC的剂量为100mg・kg

21

21

・d,分3～4次口服。VOR的用法:第1个24h给予负荷剂量,每12h给药1次,每次6mg/kg静脉滴注;之后每12h给药1次,每次4mg/kg静脉滴注,2周后停用VOR,继续使用AMB+52FC进行治疗。AMB和52FC联合应用的时间不少于8～12周,AMB的总剂量一般为2～4g。病情稳定后改用FLU长期维持,以预防复发。患者还辅以药物或放脑脊液降颅压治疗。患者一般都在完成治疗后给予口服抗真菌药维持治疗以预防复发。根据

艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者为研究对象,病例排除标准为:丙氨酸氨基转移酶大于正常高值的5倍;总胆红素大于正常高值的2倍;中性粒细胞

计数低于500×10/L;血小板计数<50000×10/

L。上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心自2005年11月～2009年3月收治的艾滋病合并隐

66

球菌脑膜炎患者中,20例患者符合要求而进入本

・340・　中国真菌学杂志2009年12月第4卷第6期　ChinJMycol,December2009,Vol4,No.6　目前艾滋病患者抗病毒治疗指南,适时给予患者抗

HIV治疗,抗病毒治疗的方案是齐多夫定或司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平或依非韦伦。1.6　疗效及安全性评价

根据以下指标评价疗效:治疗2周时脑脊液中隐球菌计数的下降率,临床症状改善的时间,2周、4周、8周及12周时病死率等。检测以下指标来评价不良反应:血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、视觉变化等,比较不良反应发生率的差异。1.7　统计学处理

应用SPSS11.5统计分析软件分析数据,采用t检验、秩和检验及确切概率法(Fisher’sExactTest)进行统计处理,P<0.05时差异有统计学意义。2　结　　果

2.1　艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的一般情况

20例艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者中,研究组

图1　20例艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者常见的临床表现Fig.1　Clinicalpresentationsof20AIDSpatientswithcryptococcalmeningitis

照组患者的主要临床表现均为头痛、恶心和(或)呕吐、发热,研究组和对照组患者中出现意识障碍

者的比例在两组之间无统计学差异(20%和30%,

P=1.000);两组患者基线CD4

+

和对照组患者各10例,研究组均为男性,平均年龄38岁(22～49岁);对照组中男性9例,女性1例,平均年龄31岁(22～40岁),均通过性接触感染HIV。所有隐球菌脑膜炎病例均为确诊病例。两组患者年龄和性别分布均无统计学差异(见表1)。

T淋巴细胞计数

无统计学差异(P=0.540);两组患者基线时脑脊液生化改变基本一致,脑脊液压力超过400mmH2O患者的比例在两组之间无统计学差异(见表1)。两组病情分布基本一致。2.3　疗效及不良反应

表1　20例艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的基线资料比较

Tab.1　Compareofclinicalandlaboratorycharacteristicsin20AIDS

patientswithcryptococcalmeningitis

尽管研究组病死患者数少于对照组,但两组患者在2周、4周、8周及12周时的病死率均无统计学差异。治疗2周后研究组脑脊液中隐球菌计数下降率明显高于对照组(P=0.009)。研究组患者头痛明显减轻或消失的时间短于对照组(分别为12d和20d,P=0.009)。研究组和对照组在治疗2周后分

AMB+52FCAMB+52FC+VORP值

男性(%)年龄(岁)

CD4

+

9(90%)31(22～40)28(5～103)

10(100%)38(22～49)24(5～75)

1.0000.1030.540

别有4例和3例出现贫血,均无其他不良反应发生,

两组不良反应发生率相当(见表2)。3　讨　　论

T细胞计数(/mm3)

脑脊液

压力>400mmH2O的患者数白细胞(/mm3)隐球菌计数(106/L)蛋白质(mg/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)

3184303712.92123.7

1383807522.73123.4

0.5820.2400.8270.4390.6910.917

随着艾滋病疫情的蔓延,艾滋病合并隐球菌脑膜炎的发生率和病死率不断升高,30%的患者在治疗中死亡,1a内病死率可达60%的重点。

目前国内外学者一直认为隐球菌脑膜炎需要联合应用抗真菌药物来进行治疗,联合用药应为隐球菌脑膜炎患者的首选治疗方案。2000年IDSA公布的隐球菌病治疗指南中推荐AMB联合52FC作为隐球菌脑膜炎初始治疗的首选方案

[3]

[7]

。因此,提高

抗隐球菌治疗疗效,改善患者预后一直是人们关注

2.2　艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的临床表现

20例患者常见的临床表现见图1,研究组和对

。新型

　中国真菌学杂志2009年12月第4卷第6期　ChinJMycol,December2009,Vol4,No.6　・341・

表220例艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者疗效及不良反应比较

Tab.2Efficacyandsideeffectsofdifferenttreatmentin20AIDSpa2tientswithcryptococcalmeningitis

AMB+52FCAMB+52FC+VOR

P值

国外学者对隐球菌脑膜炎的其他三联治疗方案进行过研究。Brouwer等研究了三联抗真菌方案(AMB+52FC+FLU)治疗隐球菌脑膜炎的疗效,研究表明AMB+52FC治疗方案清除脑脊液中隐球菌的速度最快,AMB+FLU以及AMB+52FC+FLU两种联合用药方案治疗隐球菌脑膜炎的疗

[5]

死亡病例数　2周　4周　8周　12周

2周后脑脊液中隐球菌计数下降率

3444

0.408(n=7)20(n=7)

2223

0.743(n=8)12(n=7)

1.0000.6280.6281.0000.0090.009

效略优于单用AMB的疗效,但这两种联合用药方案的疗效并不优于AMB+52FC联合用药方案。作者由此认为AMB+52FC治疗方案的抗隐球菌活性最强。这一研究结果是当前隐球菌治疗指南的理论和实践基础。另一项大型临床研究对AMB+52FC+伊曲康唑(ITR)与AMB+52FC治疗隐球菌脑膜炎的疗效进行了比较,结果显示:三联治疗的成功率高于二联治疗(分别为100%和95%,P=0.03),接受三联治疗的患者体温恢复正常的时间

[9]

头痛消失的时间(d)2周后不良反应发生情况　贫血

341.000注:4周的死亡数包括2周时死亡数,8周的死亡数包括4周时死亡数,12周的死亡数包括8周时死亡数;2周后研究组和对照组分别有8例和7例进行了脑脊液中隐球菌计数测定;两组患者中分别有7例伴有头痛症状

短于二联治疗患者(分别为(5.9±3.7)d和(8.8±5.1)d,P=0.02),接受三联治疗的患者出现不良反应的比例低于二联治疗患者(分别42%和64%,P=0.045),接受三联治疗的患者治疗2周后脑脊液培养转阴率高于二联治疗患者。然而,目前尚未证实三联治疗比二联治疗具有更高杀菌活性

[10]

三唑类抗真菌药物的出现为治疗隐球菌病提供了新的选择。VOR是第二代三唑类抗真菌药物,具

[4]

有抗真菌谱广、生物利用度高、安全等特点,并可以通过血脑屏障,在脑组织中可达到有效治疗浓度。它对新生隐球菌的体外抗菌活性是FLU的64倍(伏立康唑MIC90为0.25,氟康唑MIC90为16),是AMB的4倍(其MIC90为1)。有报道显示VOR治疗隐球菌脑膜炎可取得良好疗效。先前的研究显示三联抗真菌治疗方案(AMB+52FC+FLU)的疗效并不优于两联方案(AMB+52

[5]

FC),为了进一步探讨VOR在隐球菌脑膜炎治疗中的作用,我们通过对临床资料的回顾性分析,比较了新型三联抗真菌治疗方案(VOR+AMB+52FC)与经典两联抗真菌治疗方案(AMB+52FC)的疗效及安全性。

本研究表明三联抗真菌治疗与两联抗真菌治疗方案相比,前者能使脑脊液中隐球菌计数大幅度下降,患者临床症状缓解快,且三联治疗方案的不良反应与两联治疗方案相当。尽管2周、4周、8周及12周时两种治疗方案的病死率无统计学差异,但从临床来看,三联治疗组在治疗初期患者病死率低于两联治疗方案,三联治疗可能有助于降低隐球菌脑膜炎患者在治疗初期的病死率,可帮助患者度过急性期,为后续治疗创造条件。因此,三联治疗方案可作为艾滋病合并隐球菌脑膜炎诱导期即治疗初期的治疗选择。

[8]

。

目前有关抗真菌药物联合应用研究存在的一个主要问题是缺乏统一的疗效评价体系,一方面缺乏方便实用的动物实验模型,另一方面缺乏统一的疗效评价指标。不同的研究采用的动物模型和(或)疗效评价指标并不完全一致,研究结果也存在差异。本研究认为新型三联治疗方案可用于艾滋病合并隐球菌脑膜炎诱导期的治疗,与Brouwer等

[5]

的研究结论存在差异,分析原因可能为:VOR

体外抗隐球菌活性比FLU强,体内的抗菌活性可能也强于FLU;用于疗效评价的指标不同;脑脊液中隐球菌清除快或者清除幅度大的治疗方案的整体疗效并不一定高,早期杀菌活性与临床疗效之间的关系有待明确。本研究结论与ITR三联抗真菌治疗研究

[9]

的结论类似,原因可能为:二者用于疗

效评价的指标类似;ITR与VOR均为第二代三唑类合成抗真菌药,均具有较强的抗真菌活性。至于何种三联疗法疗效更佳则需进一步研究。

本病例研究属于回顾性病例对照研究,病例基线情况可能存在不均衡性,病例分布的不均衡性可能会影响研究结果;本研究所采用的疗效评价指标是否能全面反映隐球菌脑膜炎患者的整体疗效也

・342・　中国真菌学杂志2009年12月第4卷第6期　ChinJMycol,December2009,Vol4,No.6　mentfailureinAIDS2associatedcryptococcalmeningitis[J].ClinInfectDis,1999,28(1):82292.

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[6]　中华内科杂志编辑委员会.血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真

有待进一步观察论证;本研究观察时间短,观察的

病例数较少,研究结果尚需在大样本、前瞻性随机对照病例研究中加以进一步观察和验证。本三联治疗方案的整体疗效和安全性仍有待扩大病例数进行进一步的研究。

总之,VOR+AMB+52FC三联抗真菌治疗方案能有效降低脑脊液中隐球菌计数,快速缓解临床症状,是艾滋病合并隐球菌脑膜炎诱导期的治疗选择之一,我们有必要对三联抗真菌治疗方案治疗艾滋病合并隐球菌脑膜炎的有效性和安全性作进一步研究。

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