承包单位: 监理单位: 工程名称工程部位（桩号、墩台号、孔号）合同号: 编 号:施工时间年 月 日检验时间年 月 日砼浇筑部位相邻两板表面高差（mm）表面平整度（mm）轴线偏位（mm）模内尺寸偏差（mm）长宽允许值允许值允许误差10允许值允许值实测值实测值55实测值实测值横轴左端模板类型横轴右端纵轴前端纵轴后端高程偏差（测模板上标线）（mm）垂直度或坡度允许值实测值允许值3实测值预埋件位置是否准确接缝情况支撑稳定情况施工负责人： 监理：
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