工程名称 支模日期 序号 施工方案 XX大桥 年 月 日 验收内容 支模部位 验收日期 验收要求 #墩身 年 月 日 验收结果 1 安全技术交底 符合规定，手续完备 2 操作平台 钢管搭设 稳固、平整 3 安装顺序 安装组合钢模板顺序 自下而上的顺序进行 4 支撑系统 对拉杆 螺栓 对拉杆安装牢固，是否变形，模板是否有较大变形； 螺栓紧固 5 作业环境 孔洞及临边防护 垂直作业护护 按方案和规定进行防护； 有可靠的隔离措施5cm厚板 验收 签字 搭设负责人： 年 月 日 安全负责人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论
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