农村宫颈癌检查个案登记表

农村宫颈癌检查个案登记表

姓名： 上报年份： 年上报 季度：第 季度

（一）病史情况 症状 性交出血 白带异常 周期 末次月经 绝经 目前使用避孕方法 孕产史 无 有 无 有 持续时间 — 天/周期 — 天 年 月 日 否 是，绝经年龄 月经情况 1. 未避孕 2.避孕套 3.避孕药（ 年） 4.宫内节育器（ 年） 5.其他避孕方法 孕 次 分娩 次 以往是否接受过宫颈癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否 宫颈细胞学结果异常 HPV检查阳性 既往史 CIN 宫颈癌 生殖道感染 其他肿瘤 持续（ ）月 结果： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 无 有 如有，请注明： 1.无 2.有 如有，请注明：疾病名称 患病家属与自己的关系注： １.一级亲属 （父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）） 家族肿瘤史 ２.二级亲属（姑、姨、祖母、外祖母 ） ３.三级亲属 （表姐妹、堂姐妹） ４.其他，请注明 1

（二）妇科检查 外阴 阴道 分泌物 子宫颈 子宫 附件（盆腔） 分泌物检查 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物 7.其他： 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物 7.其他： 1.正常 2. 异味 3. 血性 4. 脓性5. 泡沫样 6. 豆渣样7.其他： 1. 正常 2.触血 3.息肉 4.糜烂5.菜花样6.其他： 1.正常 2.大小（正常、如孕 周） 3.肿物（大小、性状、位置） 4.脱垂 5.压痛 6.其他 1.正常 2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）: 5.其他 1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） 2.滴虫 3.假丝酵母菌 4.加德纳菌 5.线索细胞 6.其他 1. 未见异常 妇科检查临床诊2.异常 ① 外生殖器尖锐湿疣②滴虫性阴道炎 ③ 外阴阴道假丝酵母菌病④ 细菌断 性阴道病 ⑤宫颈炎⑥子宫肌瘤 ⑦其他，请注明 检查机构：北仑区妇幼保健院 检查日期： 2015 年 月 日 检查人员： （三）HPV检查 HPV检查 1.阴性 2.阳性 1) HPV亚型，请勾（16,18，31，33，35，45，52，58，其他请注明 2) 未分型 需做宫颈细胞学1是 检查 2.否 报告人员： 检查单位： 检查日期： 2015 年 月 日

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（四）宫颈细胞学检查 宫颈细胞取材方1.巴氏涂片 2. 液基/薄层细胞学检查 3.其他: 式 1.Ⅰ级 2.ⅡA 3.ⅡB 4.Ⅲ级 5.Ⅳ级 6.Ⅴ级 巴氏分级 1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞 2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US） 3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H） TBS分类报告结果 4.低度鳞状上皮内病变（LSIL） 5.高度鳞状上皮内病变（HSIL） 6.鳞状细胞癌（SCC） 7.不典型腺上皮细胞（AGC） 8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变 9.宫颈管原位癌 10.腺癌 需做阴道镜检查 1.是 2.否 检查单位： 报告人员： 报告日期： 年 月 日

（五）阴道镜检查 接受阴道镜检查 未接受检查的原因 1.是（跳至“阴道镜检查评价”） 2.否 1拒绝检查； 2失访； 3其他原因 1.满意 2.不满意 1.未见异常 2.异常①低度病变 ②高度病变 ③可疑癌 ④其他，请注明 1.是 2.否 报告人员： 阴道镜检查评价 初步诊断 需做组织病理检查 检查单位： 检查日期： 年 月 日

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（六）组织病理学检查 组织病理学诊断 1.未见异常 2.异常 ①炎症 ②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS） ⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑦浸润癌（鳞癌／腺癌） ⑧其他，请注明 诊断机构： 诊断日期 年 月 日 报告人员： 最后诊断 1．未见异常 2．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断） （1）CIN1 （2） CIN 2 （3） CIN3 （4）宫颈原位腺癌（AIS） （5）宫颈微小浸润癌（鳞癌／腺癌）（6） 宫颈浸润癌（鳞癌／腺癌）（7）滴虫性阴道炎 （8）外阴阴道假丝酵母菌病 （9）细菌性阴道病 （10）外生殖器尖锐湿疣（11）子宫肌瘤 （12）宫颈炎（13） 其他,请注明 诊断机构： 诊断人员： 诊断日期： 年 月 日

随访治疗情况 宫颈病变随访情况：１.已随访 ２.失访 宫颈病变接受治疗：1.是 2. 否 3.不详（注明原因） 其他肿瘤随访情况：１.已随访 ２.失访 其他肿瘤接受治疗：1.是 2. 否 3.不详（注明原因）

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