质量监督申报资料
2015 版）
工程名称 _______________ 建设单位 ________________
工程地址 ________________
盱胎县建筑工程质量监督站
序号 1 2 3 4 5 建设工程质量监督申报表 名 称 页码 备注 建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任信息档案 项目机构印章使用授权书 市优质结构工程申报表 （注：2015年1月1日起网上申报） 工程规划许可证、施工许可证 6 7 勘察、设计文件及施工图设计文件审查合格证 勘察、设计、监理、施工等单位的中标通知书、合同 8 开发企业资质证书（注：如不是开发企业可写无此项目） 9 10 11 现场建设单位机构设置及人员情况一览表 勘察资质证书及项目负责人执业资格证书 设计单位资质证书及设计项目负责人、建筑和结构设计人员 执业资格证书 监理单位资质证书及监 12 理工程师、监理人员、见 证取样人员岗 位证书和监理单位对总监出具的授权委托 书（总监变更手续）、备案审批表 13 14 15 现场监理机构设置及人员情况一览表 施工单位资质证书、项目经理、质量检查员、特殊工种等人 员资格或上岗证、项目经理变更手续 施工单位质保体系、现场机构设置及人员情况一览表 1、建设工程质量监督申报表
建设单位 _________________________ 工程名称 _________________________
工程地址 _________________________
项目编码 _________________________
江苏省建设工程质量监督总站监制
__________________ 工程质量监督站：
我单位建设的 ___________________________________ 工程按照国务
院《建设工程质量管理条例》和《江苏省房屋建筑和市政基础设 施工程质量监督管理办法》等有关规定，现到你站申请办理工程 质量监督手续，请予注册登记。
附：（一）、工程概况及申报资料表
（二）、建设各方责任主体基本情况登记表
建设单位（盖章）： ______________________
联系人: 联系电话:
（一）、工程概况及申报资料表
项目编码: 民用建筑工程 □居住建筑（□商品房 □保障性住房 □其他） □办公建 筑 □旅馆酒店建筑 □商业建筑□居民服务建筑 □文化 建筑 □教育建筑 □体育建筑□卫生建筑 □科研建筑 □交通建筑 □人防建筑□广播电影电视建筑□其他 工业建筑工程 构筑物工程 □厂房（机房） □仓库 □辅助附属设施 □工业构筑物□民用构筑物□水工构筑物 □道路工程 □轨道交通工程 □桥涵工程 □隧道工程 口 工程分类 土木工程（市政基 础设施□架线与管沟工程 □泵站 □污水处理厂 □广场 工程） 垃圾处理厂站 □排水工程 □其他 □园林绿化 □园路、广场地面铺装 园林工程及古建筑 修缮工程 叠石、置石 □其他 □园林理水 □园林小品□假山、 □园林安装 □古建筑修缮 工 程 概 况 □ 1、新建；口 2、扩建；口 3、改建 □ 1、政府投资项目；□ 2、非政府投资项目；口 3、外资项目 建筑面积 园林工程 总面积 m2 地上 m，；地下 m2 （其中人防面积 m,园林附属工程面积 次 m2） m m 其中：绿化面积 层 结构类型 地基基础 类型 计划开工 日期 工程造价 计划竣工日期 申报资料名称 万兀 文件（证书、合同）号 办理日期 申 报 施工图设计文件审查合格证书 监理中标通知书 资 监理合同 料 施工中标通知书 施工合同 申报需说明的情况
（二）、建设各方责任主体基本情况登记表
名 地 称 址 资质等级 资质证书号 建 设 单 位 法人代表 联系电话 身份证号码 联系电话 项目负责人 身份证号码 企业组织机构代码 名 地 称 址 资质等级 勘 察 单 位 项目负责人 法人代表 资质证书号 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 企业组织机构代码 名 地 称 址 资质等级 资质证书号 设 计 单 位 项目负责人 法人代表 联系电话 身份证号码 联系电话 身份证号码 企业组织机构代码
名 称 地 址 资质等级 资质证书号 监 联系电话 法人代表 身份证号码 企业组织机构代码 理 执业资格 证书号 联系 电话 总监理工程师 身份证号码 单 执业资格 证书号 联系 电话 监理工程师 身份证号码 位 执业资格 证书号 监理工程师 联系 电话 身份证号码 执业资格 证书号 联系 电话 监理工程师 身份证号码 执业资格 证书号 联系 电话 监理员 身份证号码 名称 地址 资质等级 资质证书号 企业组织机构代码 联系电话 法人代表 身份证号码 联系电话 总 承 施 包 单 位 项 目 经 理 建造师等级 技术负责人 身份证号码 联系电话 姓名 身份证号码 资格证书号 专业技术职称 项目部技术负责人 工 身份证号码 岗位证书号 质检员 专业 身份证号码 名称 地址 单 资质等级 资质证书号 企业组织机构代码 承包范围 联系电话 法人代表 身份证号码 分 包 位 单 位 技术负责人 联系电话 身份证号码 联系电话 项 目 经 理 建造师等级 姓名 身份证号码 资格证书号 项目部技术负责人 专业技术职称 身份证号码 质检员 专业 岗位证书号 身份证号码 名称 地址 资质等级 资质证书号 企业组织机构代码 承包范围 联系电话 法人代表 身份证号码 联系电话 分 包 单 位 姓名 身份证号码 技术负责人 身份证号码 联系电话 项 目 经 理 建造师等级 资格证书号 专业技术职称 项目部技术负责人 身份证号码 岗位证书号 质检员 专业 身份证号码 申报须知
一、 申报程序
1建设单位到当地工程质量监督机构领取本表，按单位工程一式三份填报。在领 取施工许可证前办理工程质量监督注册手续。
2、 办理工程质量监督注册时，申报资料应提供原件审查。 3、 办理工程质量监督注册后，工程质量监督机构发出《建设工程质量监督通知书》。 二、 填报说明
1建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全（非房地产开发企业“资 质等级”、“资质证书号”栏目无需填写）。
2、 建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称。 3、 工程分类应符合国家标准 《建设工程分类标准》GB/T50841-2013的规定。 4、 结构类型：
房屋建筑工程：框架、框架一抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒 中筒、板柱-抗震墙、砌体结构、排架、钢结构、木结构、装配式结构等；
市政基础设施工程：梁式桥、拱式桥、斜拉桥、钢构桥、悬索桥、组合体系桥、沥 青混凝土 +二灰结石、沥青混凝土 +水稳碎石、水泥混凝土 + 二灰结石、水泥混凝土 +水稳 碎石、钢筋混凝土挡墙、块石挡墙等。
5、 地基基础类型：天然地基、复合地基（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩） 等、桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。
6、 “申报需说明的情况”一栏主要填写办理工程质量监督手续时，已施工工程进度 情况，如工程未施工，本栏填“无”。
7、 《建设各方责任主体基本情况登记表》中联系电话均填本人手机号码。 8 “项目编码”采用项目立项部门赋予的项目编码。
第11页共39页
、建筑工程五方责任主体项目负责人终身责任信息档案
2 质量
部分:
建筑工程五方责任主体项目负责人记表
第1 质量终身责任信息登
建筑工程五方责任主体项目负责人 工程质量终身责任信息登记表
工程名称 工程地址 建筑面积 结构类型/层 数 工程造价 开工日期 竣工日期 单位名称 建设单位 项目负责人姓名 身份证号 执业资格证书号 单位名称 项目负责人姓名 勘察单位 联系电话 身份证号 执业资格证书号 注册专业 执业印章号 联系电话 单位名称 项目负责人姓名 设计单位 执业资格证书号 身份证号 注册专业及 等级 执业印章号 联系电话 单位名称 施工单位 项目负责人姓名 执业资格证书号 单位名称 身份证号 联系电话 监理单位 项目负责人姓名 身份证号 执业资格证书号 联系电话 第2部分:
建筑工程五方责任主体项目负责人
质量终身责任信息变更表
工程质量终身责任信息变更表
工程名称 工程地址 建筑面积 结构类型/层 数 工程造价 开工日期 竣工日期 变更前 变更后 项目负责人姓名 项目负责人姓名 注册专业 注册专业 执业资格证书号 执业资格证书号 执业印章号 执业印章号 身份证号 身份证号 联系电话 联系电话 变更申请 单位公章 年 月曰 合同备案管理部门 备案审查情况 第3部分:
附件1
工程质量终身责任承诺书
法定代表人授权书
（式样）
兹授权我单位 _______________ 任 _________________________ ___________________________ 工程项目的（建设、勘察、设计、施工、 监理）项目负责人，对该工程项目的 （建设、勘察、设计、施工、 监理）工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行 职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
被授权人基本情况 姓名 身份证号 注册执业资格 注册执业证号
被授权人签字： 本授权书自授权之日起生效。
授权单位（盖章）： ______________________________
法定代表人（签字）： _________________________ 授权日期：
年 ______ 月 _______ 日
第4部分:
附件2
法定代表人授权书
工程质量终身责任承诺书
（式样）
本人受 _______________________________________________ 单位（法
定代表人 ________________ ）授权，担任 ___________________
_______________________________________ 工程项目的（建设、勘察、 设计、施工、监理）项目负责人，对该工程项目的 （建设、勘察、 设计、施工、监理）工作实施组织管理。本人承诺严格依据国家有 关法律法规及标准规范履行职责，并对设计使用年限内的工程质 量承担相应终身责任。
承诺人签字： ___________________________ 身份证号： _____________________________ 注册执业资格： _________________________ 注册执业证号： ________________________ 签字日期：
年 月 日
注：1、需附项目负责人执业资格证书、身份证及法人代表身份证复印件。
2、本授权书一式三份，一份在办理质量监督手续前，报质量监督机构备案；一份由建 设单位收集管理，工程竣工验收合格后移交城建档案管理部门；一份各方责任主体留
3、项目机构印章使用授权书
项目机构印章使用授权书（建设单位）
单位工程名称 致 致
一、现授权项目负责人 工程中使用“ 下图）。
质量监督站： （其它单位）：
同志在 ”印章（如
项 目 印 早 样 板
二、 授权期限：从贵单位收到本授权书之日起至竣工验收、备案之日止。 三、 印章使用范围：（自行授权使用范围） 1、 工程质量整改完成报告； 2、 工程资料； 3、
建设单位（法人章）
法人代表： _______________________
日 期：
抄送:
年 月 日
项目机构印章使用授权书（监理单位）
单位工程名称 致 致
一、现授权项目负责人 工程中使用“ 下图）。
质量监督站： （其它单位）：
同志在 ”印章（如
项 目 印 早 样 板
二、 授权期限：从贵单位收到本授权书之日起至竣工验收、备案之日止。 三、 印章使用范围：（自行授权使用范围） 1、 工程质量整改完成报告； 2、 工程资料；
3
监理单位（法人章） 法人代表：
日 期： ________________ 年 月 日
抄送：
项目机构印章使用制授权书（施工单位）
单位工程名称
致
一、现授权项目负责人 工程中使用“
质量监督站：
同志在 ”印章（如
下
图）。
致 _________________________________________________________________________ （其它单位）：
二、 授权期限：从贵单位 三、 印章使用范围：（自 1、 工程质量整改完成报告 2、 工程资料； 3、
『到本授权书
吏用范围）
之日起至竣工验收、备案之日止。 行授权，
板
施工单位（法人章）
法人代表： _______________________
日 期： _______________ 年 月 日
抄送：
4、市优质结构工程申报表
注：1、自2015年1月1日起，凡符合创优条件项目均须按规定进入 市优质结构工程网上申报系统，未通过网上申报的项目，将不予检查和评 选。
2、 淮安市优质结构工程网上申报系统现已对外开放，各相关企业 可登陆淮安
市建设工程质量监督网试用，相应使用手册在到淮安市建设工 程质量监督网下载。
3、 系统地址：http:〃218.2.36.122:7600/account/pindex ____ 。
市优质结构工程申报表
编号：
工程名称 工程地点 建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 证 号 电话 质量检查员 证 号 电话 总监 证 号 电话 2 结构类型 层数/类型 建筑面积 m 万元 基础类型 工程造价 计划主体 完工日期 开工日期 工程建设形象进度描述及创建措施： 年 月 日 年 月 日 项目经理： （施工单位签章） 总监理工程师项目负责人： （监理单位签建设单位项目负责人： 章） （建设单位签章） 年 月曰 年 月曰 年 月曰 注：1、工程开工前，填写报送市优质结构工程申报表。 2 、编号由市站统一编排，检查申请时需索取填写。
市优质结构工程检查申请表
编号： 检查进度:
工程名称 工程地点 建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 联系电话 总监 联系电话 结构类型 层数/类型 建筑面积 2 m 基础类型 项目经理： （施工单位签章） 工程造价 总监理工程师项目负责人： （监理单位签章） 万元 建设单位项目负责人： （建设单位签章） 年 月 日 年 月 日 年 月曰 县（区）质监站（市站监督小组）意见及盖章（签字） ： 注：1、基础回土前和上部结构施工前填写上报检查申请表。 2 、主体结构原则上六层施工完毕、主体验收后及时填写报送检查申请表。
工程名称 结构/层次 建设单位 施工单位 监理单位 序 号 检查项目 建筑面积 检查进度 检查时间/部位 抽查情况 1、 工程项目施工图及重大变更是否已通过审查； 2、 工程资料是否按 2013年《档案资料管理规范》要 求统一归档整理并上网运行，资料员、质检员是否持 证上岗； -一- 基本条 件 3、 建筑物变形观测的单位及人员是否具备相应的资质 资格，沉降观测的频次及报告是否符合规范要求； 4、 反映工程实体质量的图片（影像）资料是否收集齐 全（重点是抗震构造、通病防治，梁柱节点钢筋，墙 板钢筋等）。 □基本条件具备。 □第 项不具备条件。 1、 工程桩出现w类桩，或I类桩数量达不到 数量超过5% -二二 80%或n 类桩2、 地基基础分部及其子分部，主体结构分部及其子分部验 收是否合□符合。 基本否 决□第 格； 条件 可否决。 3、 抗震构造、质量通病防治未按图纸和规范要求设置； 4工程施工期间发生重大质量、安全事故； 5被省、市、县检查通报批评。 项不符合条件， 1、 材料合格证及进场验收记录； 三 资料 2、 施工记录（含监理检查记录） ； 3、 试件、配比报告（砂浆、砼），钢筋原材及连接检 测报告； 4、 结构实体检测（抽检）报告。 □完整。 □第 无效报告。 项不完整，且含 1、 砼结构：蜂窝、露筋、孔洞、夹渣、疏松、裂缝等； 2、 砌体结构：组砌方法、马牙槎、拉结筋设置、砂浆 强度、墙体开□好，第 四 实体 槽； □一般，第 3、 钢结构：焊缝外观、紧固件及螺栓连接、普通及防 火涂层、安装□差，第 质量等。 项。 项。 项。 综合意见 □同意申报。 □不同意申报，因第 项不符合要求，或其匕： 检查组成员 项目参建单位人员 注：在检查情况栏“□”内打“V”，如有不符合项应注明。检查进度为基础或主体首次、主体末次。
、工程规划许可证、、勘察、设计文件及施工图设计文件 施工许可证
（复印件加盖红章附后）
56
、勘察、设计、监理、施工等单位的审查合格证
（复印件加盖红章附后）7
中标通知书、合同
（复印件加盖红章附后）
8、开发企业资质证书
（复印件加盖红章附后）
9、现场建设单位机构设置及人员情况一览表 施工现场
建设单位质量行为申报表
根据《建筑法》第五十四条：建设单位不得以任何理由，要求建筑设计单位或者建 筑施工企业在工程设计或者施工作业中，违反法律、行政法规和建筑工程质量、安全标 准，降低工程质量。
建筑设计单位和建筑施工企业对建设单位违反前款规定提出的降低工程质量的要 求，应当予以拒绝。
建设工程实行总承包的，总承包单位应当对全部建设工程质量负责；建设工程勘察、 设计、施工、设备采购的一项或者多项实行总承包的，总承包单位应当对其承包的建设 工程或者采购的设备的质量负责。
经研究确定我单位委派以下同志为 ____________ 项目工程管理人员： 我单位施工现场人员如有变动，将及时通知盱眙县建筑工程质量监督站。
机构人员设置一览表
职务 姓名 职称 联系电话 法人代表 项目负责人 建设单位现场负责人 质量管理人 单位（公章）：
年 月 日
10、勘察资质证书及项目负责人
执业资格证书
（复印件加盖红章附后）
11、设计单位资质证书
及设计项目负责人、 建筑和结构设计人员
执业资格证书
（复印件加盖红章附后）
12、监理单位资质证书及监 理 工 程 师 、 监 理 人 员 、 见证取样人员岗 位 证 书 和监理单位对总监出具的授权委 托书（ 总监变
、备案审批表加盖红章附后）
更手续 ） （复印件 13、现场监理机构设置及人员情况一览表
根据《建设工程质量管理条例》第三十六条：工程监理单位应当依照法律、法规以 及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理， 并对施工质量承担监理责任。第三十七条：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监 理工程师和监理工程师进驻施工现场。未经监理工程师签字，建筑材料、建筑构配件和 设备不得在工程上使用或者安装，施工单位不得进行下一道工序的施工。未经总监理工 程师签字，建设单位不拨付工程款，不进行竣工验收。第三十八条：监理工程师应当按 照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式，对建设工程实施监理。
《建设工程监督规范》第3.1.4监理单位应于委托监理合同签订后十天内将项目监 理机构的组织形成、人员构成及对总监理工程师的任命书面通知建设单位。当总监理工 程师需要调整时，监理单位应征得建设单位同意并书面通知建设单位；当专业监理工程 师需要调整时，总监理工程师应书面通知建设单位和承包单位。
机构人员设置一览表
职 项目总监 务 姓名 职称 证号 本人签名 总监理工程师代表 土建监理工程师 安装监理工程师 土建监理员 水电监理员 单位（公章）: 年 月 日
14、施工单位资质证书、项目经理、 质量检查员、特殊工种等人员资格或上 岗证、项目经理变更手续 （复印件加盖红章附后）
15、施工单位质保体系、现场机构设置
及人员情况一览表
根据《建设工程质量管理条例》第二十六条：施工单位对建设工程的施工质量负责。 施工单位
应当建立质量责任制，确定工程项目的项目经理、技术负责人和施工管理负责 人。
建设工程实行总承包的，总承包单位应当对全部建设工程质量负责；建设工程勘察、 设计、施工、设备采购的一项或者多项实行总承包的，总承包单位应当对其承包的建设 工程或者采购的设备的质量负责。
我单位在 _________________ 项目的质量责任人经本人同意确定如下人员：
职 务 姓名 职称 证号 本人签名 法人代表 施工现场项目经理 施工现场技术负责人 质检员 安全员
单位（公章）:
年 月 日
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