定位检查 随访年月日 末次月经 主诉 BX尾正超 线 丝 常 下降 宫内节育器情况 脱落 非因带器意外因症症取妊娠 妊娠 取出 出 处理 随访者 1、\"宫内节育器情况\"栏下，请在相应空格内填“√” 2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明
特殊情况记录____________________________________________________________________________ 宫内节育器取出术记录表
姓名___________年龄____职业_______门诊号_________日期:_____年____月____日
单位____________________家庭地址_________________________________邮编________电话______________ 孕/产次____/____末次妊娠终止日期：___________年_____月______日 末次妊娠结局:__________哺乳:否是(____个月)
月经史:经期/周期_____/______经量:多中少痛经：无轻重
末次月经:_______年____月____日
避孕史:宫内节育器放置年限:_____年宫内节育器定位检查：尾丝_____cmB超X线 既往史：_______________________药物过敏史：__________________________
o
体格检查:血压_______/_______mmHg脉搏_______次/分体温_____C心_________肺__________ 妇科检查：外阴_________阴道___________宫颈____________
子宫大小____________周附件______________
辅助检查：血常规___________滴虫_______念珠菌_______清洁度________度 诊断：___________ 检查者：_____________
取器日期:_______年____月____日，取器原因_________________________________________________________ 术时情况:子宫_____位宫腔深度____cm扩宫口：未从______号扩至_______号
手术:顺利困难（详述)___________________________________________________________ 取出节育器种类:_________节育器：正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其它_____)
特殊情况记录____________________________________________________________________________
手术者：________________________
皮下埋植剂放置常规
[适应证]
40岁以下健康育龄妇女而无禁忌证者，特别适用于: 1，需要长期避孕妇女。
2.应用宫内节育器反复脱落或带器妊娠者。 3.生殖道畸形不宜放置宫内节育器者。 4.对服用含雌激素避孕药有禁忌证者。 5.应用口服避孕药难以坚持者。
6.已生育子女，需要长期避孕而不适宜绝育术有顾虑者， [禁忌证] 绝对禁忌证
1.妊娠或可疑妊娠者。
2.患有急慢性肝炎、肾炎、肝肾功能异常者。 3.缺血性及瓣膜性心脏病，有并发症者。 4.生殖器官或全身其他器官恶性肿瘤者。 5.不明原因不规则阴道出血者。 6.脑血管意外史，高血脂者。 7.高血压患者。 8.糖尿病有并发症者。 9.内分泌系统疾患者。
10.患有严重的静脉曲张、血栓或栓塞性疾病史者。 11.凝血障碍或严重贫血者(特别是镰状细胞贫血) 12.频发性偏头痛及严重头痛者。
13.因病服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平苯妥英钠或四环素族抗生素等药物者。 相对禁忌证 1．癫痫病患者。 2.精神抑郁症者。
3.胆羹疾病或胆汁淤积症者。
4.患生殖器官良性肿瘤、良性乳腺疾病、乳腺纤维瘤者。 5.有明显糖尿病家族史者。 [术前准备]
1.术前咨询:说明优缺点，介绍可能发生不规则出血、闭经等副反应。受术者知情并签署同意书。 2.询问病史。
3.体格检查:包括测体重、血压、心肺听诊、乳房和盆腔检查。 4.做血常规、盆腔B超检查、有条件做宫颈防癌刮片。
5.填写皮下埋植避孕法接纳和手术记录表，安排手术日期。 [埋植剂种类]
目前推广应用的为左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂I型(6根)、左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂II型(2根)。国外引进的为Norplant。I型(6根)和II型(2根)。 [埋植时间]
1.月经来潮第1-7天内。
2.人工流产术后(确保无妊娠组织残留)立即埋植。 3.产后月经未转经者，应排除妊娠后埋植。 [埋植部位]
左上臂内侧为宜，左利者埋于右上臂内侧。 [麻醉]
可选用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。如采用普鲁卡因麻醉者，术前需做过敏试验。 [手术步骤]
1.受术者取平卧位，左(右)手臂外展外旋平放于托板上。 2.术者戴帽子、口罩、穿清洁手术衣。
3.打开消毒手术包，术着戴无菌手套，以无菌纱布擦净手套上的滑石粉。 4.用2.5%碘酒和75？%酒精或用碘伏消毒上臂皮肤，铺上消毒孔巾。 5.打开皮下埋植剂的包装，置于手术台消毒巾上，清点埋植剂数目。 6.肘关节上6~8cm处以5号针头行扇形浸润麻醉。 7.用尖刀切开皮肤长2~3mm。
8.认清套管针的刻度，斜向刺入皮下组织内，轻轻将皮肤挑起，向扇形的一侧推进达第二或第三刻度处(视皮下埋植剂的类型而定)，拔出针芯，放入一根埋植剂，用针芯将其推送到遇阻力时停止并固定针芯，后退套管达第一刻度处，针/头以15度角向外侧移动，固定第一根埋植剂。再行第2次芽刺，同法推送埋植剂。6根型则呈75度角扇形排列;2根型则呈45度角排列。
9.放置完毕拔出套管针，酒精消毒后以创可贴封闭切口，外覆盖纱茄再用绷带包扎。 [术中注意事项]
1.麻醉剂注入真皮下皮下组织内，分离真皮与皮下组织
2.套管针行进时，应将皮肤轻轻挑起，保证埋植于紧贴真皮下的皮下组织内。避免误入探皮下组织或肌层。 3.穿刺中如遇阻力应改变方向，不可强行穿刺。
4.每做下一次穿刺时，左手食指固定己植入的前一根胶棒，避免重叠或将其刺破 5.后退套管必须固定针芯，以免胶棒移位。
6.术中若发现皮下出血较多，术毕应用绷带加压包扎压迫止血。 [术后处置]
1.填写手术记录表
2.告知受术者注意事项：
（1） 加压包扎者术后4-6小时自行松解绷带。
（2） 3天后取下绷带和纱布，第5天取下创可贴。7天内保持伤口干燥，不浸水。 （3） 伤口局部可能出现肿胀、疼痛和轻度皮下淤血，不需特殊处理。 （4） 术后可进行口常活动。
（5） 告知定期随访。随访时应填写皮下埋植避孕法随访记录表。 （6） 有以下情况时应随时就诊:
1） 可疑妊娠或已确诊为妊娠
2） 局部肿胀、淤血、感染或埋植物脱出。 3） 持续性阴道多量出血。
4） 下腹部剧烈疼痛或可疑异位妊娠。
5） 严重头疼、黄疽、乳房肿块、高血压或视觉障碍等特殊症状。
6） 到期取出或因各种原因提前取出者，应到原埋植单位或开展皮下埋植手术的单位施行手术。
皮下埋植剂取出常规
[适应证]
1.埋植剂使用期已满。 2.计划妊娠。 3.改换避孕措施。 4.不需要继续避孕。 5.因副反应要求取出。 6.避孕失败。
7.身体患有其他疾病不宜继续使用者。 [禁忌证]
1.患病急性期(因皮下埋植剂引起严重不良反应除外)，需待治愈或病情稳定后再取。
2.局部皮肤感染时先控制感染后再取，如因埋植剂引起的感染需在抗感染同时立即取出埋植剂。 [术前准备]
1.术前咨询并了解取出原因。受术者知情并签署同意书。 2.体格检查:测体重、血压、心肺听诊、乳房和盆腔检查。 [手术步骡]
1.体位与埋植术相同。
2.摸清胶棒的分布及深浅。
3.在胶棒切口端的下方注入麻醉剂2一3m1，使胶棒切口端上举接近皮肤表面。 4.于胶棒切口端根部或原切口处切开皮肤长3~4mm。
5.左手指将接近切口的一根胶棒推向切口，暴露末端，用小弯血管锚夹住，钝或锐性剥离胶棒表面的纤维，胶棒外露后再用另一把小弯钳将其抽出。同法再取其余胶棒，直至全部取出。如胶棒不易推向切口处，分离纤维膜后抽出。
6.局部消毒后用创可贴封闭伤口，纱布和绷带包扎压迫止血。 【术中注意事项】
1.钳夹时一定要夹住胶棒末端，避免胶囊壁断裂，造成取出困难。
2.取出困难时，不要勉强，必要时可行第二切口，或等6～8周后再行取出术。 3.全部取出后清点埋植剂根数，核对每根长度，并记录埋植剂的外观和有无缺损。
【术后处置】
1.填写手术记录表。
2.告知受术者注意事项：
(1)5天后取下创可贴，7天内保持局部干燥，不浸水。 (2)如需避孕者给予指导。
(3)取出术后3～6个月随访1次，了解月经情况，计划妊娠者记录妊娠时间和妊娠结局。 【需警惕事项】
皮下埋植剂放置后，如果发生如下情况应立即取出： 1.首次发生偏头痛型的头痛。 2.反复发生异常剧烈的头痛。 3.急性视觉障碍。
4.血栓性静脉炎或血栓栓塞症。 5.长期因病卧床不起。 6.肝病症状。
7.明显的血压增高。 8.意外妊娠。
9.可疑异位妊娠时。
皮下埋植剂放置术接纳记录表（式样） 姓名年龄职业门诊号日期：年月日
单位______________家庭地址_____________________邮编_________电话_________ 孕/产次：____/____末次妊娠终止日：年月日 末次妊娠结局：哺乳：是否
月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重 心肺肝脾乳房体重Kg 末次月经：年月日
既往史：______________避孕史：药物过敏史：______________
体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C，心_________肺 妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________ 子宫大小周附件____________
辅助检查：血常规______B超检查_____________宫颈涂片（巴氏分级）___________ 诊断：______________________检查者：________
埋植手术记录表（式样）
手术日期：年月日
末次月经：年月日
埋植时期：经期哺乳闭经月人流后即时 埋植部位：左上臂右上臂其他 埋植剂种类：根数： 术中特殊情况：
预约随访日期：年月日 手术者：
皮埋术随访记录表（式样） 随访日期 主诉 月经情况 体重 (kg） 血压 (mmHg) 局部情况 其他 签名 特殊记录： 皮下埋植剂取出术记录表
姓名__________年龄_______职业__________门诊号_____________日期_________年______月_______日 单位______________家庭地址_____________________邮编_________电话_________ 孕/产次：____/____末次妊娠终止日：________年_______月_______日 末次妊娠结局：____________哺乳：是否
月经史：经期/周期______/_________经量：多中少痛经：无轻重
心________肺________肝_______脾_________乳房__________体重__________Kg 末次月经：__________年__________月__________
既往史：______________避孕史：埋植年限：_____年药物过敏史：______________ 体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___C，心_________肺 妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________ 子宫大小周附件____________
辅助检查：血常规______B超检查_____________宫颈涂片（巴氏分级）___________ 诊断：______________________ 检查者：________
取出日期：__________年______月_______日取出原因：_______________
取出皮埋剂：正常异常_____________________取出埋植剂根数____________根
特殊情况记录：____________________________________________________________ 手术者：_______________
输卵管结扎术常规
【适应证】
1．已婚妇女自愿要求输卵管结扎术而无禁忌证。
2．因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传病等不宜妊娠者。 【禁忌证】
1.有感染情况，如腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等。
2.全身情况虚弱，不能经受手术者，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭和其他疾患的急性阶段。 3.24小时内测量体温两次间隔4小时，均在37.50C以上者，应暂缓。 4.严重的神经官能症者。 【手术时间】
1.以月经后3～7天为宜，应尽量避免在排卵后或月经期进行。 2.分娩后、中期妊娠引产流产后、人流后（不适用银夹法）。 3.自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后。 4.哺乳期闭经排除妊娠后。 5.取出宫内节育器后。
6.剖宫产、小剖宫产或其他开腹手术（有感染可能的手术除外）同时。
7.妊娠或带器者要求绝育，必须先终止妊娠或取出节育器，然后进行输卵管结扎。 【术前准备】
1.做好术前咨询。夫妻双方知情，签署同意书。 2.详细询问病史。注意有无腹部手术史。
3.做体格检查，包括测血压、脉搏、体温、心肺听诊及妇科检查。必要时查宫颈防癌刮片，1年内检查正常者可免做。
4.查血、尿常规及出凝血时间。做肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查。必要时胸透。术前应完成病历记
录。
5.采用普鲁卡因麻醉者应作皮试。 6.腹部备皮包括脐部处理。
7.临术前排空膀胱，注意有无残余尿。 8.必要时术前半小时至1小时给予镇静剂。 9.术前空腹或进食4小时后。 【手术准备】
1.手术必须在手术室进行。
2．手术者应戴帽子、口罩。常规刷手后穿无菌衣及戴无菌手套。 3．受术者取平卧位，或头低臀高位。
4．用2.5％碘酒及75％酒精或碘伏消毒皮肤。
消毒范围：上达剑突下水平，下至阴阜、耻骨联合及腹股沟以下，并至大腿上1/3处，两侧达腋中线。 5．用无菌巾遮盖腹部，露出手术视野，并罩以无菌大单。 【麻醉】
1.切口部位注射0.5～1％普鲁卡因作局部浸润麻醉。亦可选用0.5%利多卡因。 2.也可酌情选用其他麻醉方法。 【手术步骤】
1．以选择纵切口为宜，也可选用横切口。长度约2～3cm。产后结扎者，明确宫底的高度，产后子宫过软的，轻轻按摩使之变硬，切口上缘在宫底下二横指。月
经后结扎者，切口下缘距耻骨联合（上缘）二横指即3～4cm处。
2．逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌。提取腹膜，避开膀胱和血管，避免钳夹腹膜下肠管。确认为腹膜，将其切开后进入腹腔。
3.寻找输卵管要稳、准、轻，可采取以下方法提取输卵管。
（1）指板法如子宫为后位，先复到前位。用食指进入腹腔触及子宫，沿子宫角部滑向输卵管后方，再将压板放入，将输卵管置于手指与压板之间，共同滑向输卵管壶腹部，再一同轻轻取出。
（2）吊钩法将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹，吊钩背部紧贴子宫前壁，滑至宫底部后方，然后向一侧输卵管滑去，勾住输卵管壶腹部后，轻轻提起，在直视下，用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲。
（3）卵圆钳夹取法如子宫后位，先复到前位。用无齿无扣弯头卵圆钳进腹腔 后，沿前腹壁下经膀胱子宫陷凹滑过子宫体前壁至子宫角处，然后分开卵圆 钳二叶，滑向输卵管，向内旋转900，虚夹住输卵管壶腹部，并提出输卵管。 4.提出的输卵管均须追溯到伞端，确定输卵管无误。常规检查双侧卵巢。
5.阻断输卵管方法，可根据各地经验，但必须力求方法有效、简单、并发症少。
(1)抽芯近端包埋法：用两把组织钳将输卵管峡部提起，两钳距离为2~3.0cm左右。选择峡部无血管区，先在浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜层浮起，再将该部浆膜切开，游离出输卵管后，用两把蚊式钳夹住两端，中间切除1~1.5cm，用4号丝线分别结扎两断端，远端同时环绕结扎浆膜层，用0号丝线将近端包埋缝合于输卵管浆膜内。
(2)银夹法：将银夹安放在放置钳上，钳嘴对准提起的输卵管峡部，使峡部横径全部进入银夹的二臂环抱之中，缓缓紧压钳柄，压迫夹的上下臂，使银夹紧压在输卵管上，持续压迫1～2秒钟然后放开上夹钳，检查银夹是否平整地夹在输卵管上。
(3)输卵管折叠结扎切断法（普氏改良法）：此法仅在上述方法不能施行时采用。 1)以一把鼠齿钳提起输卵管峡部，使之折叠。 2)在距顶端1.5cm处用血管钳压挫输卵管1分钟。
3)用7号丝线穿过系膜，于压挫处先结扎近侧输卵管后，后环绕结扎远侧，必要时再环绕结扎近侧。 4)在结扎线上方剪去约1cm长的一段输卵管。以同样方法结扎对侧输卵管。 6．检查腹腔内、腹壁各层有无出血、血肿及组织损伤。 7．清点纱布和器械无误关闭腹腔，用丝线逐层缝合腹壁。 8．用无菌纱布覆盖伤口。 【术中注意事项】
1．严格注意无菌操作，以防感染。出血点结扎仔细，以防出血或血肿形成。
2．手术时思想应高度集中，术中应避免因言语不当造成对受术者的不良刺激。 3．不要盲目追求小切口、一刀切开全层。
4．操作要稳、准、轻、细，防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱或其他脏器。
5．寻找输卵管必须追溯到伞端，以免误扎。结扎线松紧适宜，避免造成输卵管瘘或滑脱。 6．关闭腹腔前应核对器械、纱布数目，严防异物遗留腹腔。 7．结扎术与阑尾切除术不宜同时进行。 【术后处置】
1．填写手术记录表。
2．酌情给予抗生素预防感染。
3．受术者应住院观察，如有异常情况及时处理。 4．术后5天拆线。
5．术后告知受术者术后注意事项： (1)鼓励早期下地活动。
(2)保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事。流产后、产后绝育者1月内不宜房事。 (3)休假内不宜进行体力劳动或剧烈运动。 【随访时间和内容】
1．术后3月内随诊一次，以后可结合妇科普查进行随访。
2．随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、经量、痛经）、手术切口 及盆腔检查及有关其他器官的检查。 输卵管结扎手术记录表（式样）
姓名_________年龄___________住院号____________床号____________ 绝育指征_________________________________________________________
末次月经__________年____月_______日手术日期_________年_______月_____日 手术前用药__________________________________________________________ 术前血压______/_______mmHg脉搏_________次/分体温________℃
麻醉方法_____________________________麻醉药物_____________________
麻醉剂量______________效果_______________________腹部切口部位：_______________________ 术时检查：输卵管：左___________________________右_______________________ 卵巢：左____________________________右__________________________ 子宫：_____________________________________________ 取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他
手术方式：近端包埋法_____________银夹法___________改良普氏法____________其他____________ 结扎输卵管部位：左________右__________切除长度：左_______cm右________cm 输卵管结扎线：左：丝线______号系膜内平行血管：扎未扎 纵型血管：扎未扎切除长度_________cm
右：丝线________号系膜内平行血管：扎未扎 纵型血管：扎未扎切除长度______cm
手术出血量：_______________________________________________________________ 手术时处理：________________________________________________________________
手术时间：________________________手术者____________________助手________________ 附加手术：______________________________________________________
特殊情况记录：______________________________________________________ 手术者：__________________________
输精管结扎术常规
【适应证】
已婚男子自愿要求输精管结扎术而无禁忌证者。 【禁忌证】
1．出血性疾病、精神病、明显神经症、各种疾病急性期和其他严重慢性病。 2．泌尿生殖系统炎症，如阴囊炎症、湿疹、淋巴水肿等尚未治愈。
3．腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重的精索静脉曲张等阴囊内疾病。但如受术者同意 可在手术治疗上述疾病时行输精管结扎术。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容