子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效及对卵巢功能的影响

妇产与遗传（电子版）2014年6月第4卷第2期Obstetrics-GynecologyandGenetics,Jun2014,Vol.4,No.2

DOI：10.3868/j.issn.2095－1558.2014.02.003

论著

子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效及对卵巢功能的影响

陈莉婷陈向东柳晓春汪

洪

【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）治疗子宫瘢痕妊娠

方法

2007年6月至2012年3

结果（1）

（cesareanscarpregnancy，CSP）的疗效及其对卵巢功能的影响。

月佛山妇幼保健院共收治CSP患者62例接受UAE治疗，术后对患者进行随访，记录患者月经恢复情况，并对有生育要求的患者进行排卵监测评估卵巢功能情况及再次妊娠情况。

UAE治疗CSP的有效率为96.77%；（2）UAE治疗前后月经周期（30.0±4.0）d和（29.0±3.0）d、经期（5.0±2.0）d和（4.0±3.0）d及经量100%和90%无明显变化（P>0.05）；（3）有生育要求的23例患者于UAE治疗后2~5个月恢复排卵；（4）有生育要求的23例患者中有7例于术后8~12个月成功自然妊娠。

结论

UAE治疗对CSP有较好疗效的同时不影响月经情况，并且对卵巢功能影响小，利于

子宫动脉栓塞；子宫瘢痕妊娠；卵巢功能

再次妊娠。

【关键词】

TheefficacyandinfluenceofovarianfunctionafteruterinearteryembolizationforuterinescarANGHong.MaternalandChildHospitalofpregnancyCHENLi-ting,CHENXiang-dong,LIUXiao-chun,WFoshanCity,Foshan518000,China

【Abstract】Objective

Toinvestigatetheefficacyandinfluenceofovarianfunctionafteruterineartery

Methods62patientsweretreatedbyUAEinMaternalandChild

embolizationforuterinescarpregnancy.

HospitalofFoshanCityfromJune2007toMarch2012.Therecoveryofmenstrual,ovarianfunctionofall

patientsandthepregnancyofthepatientswhohadfertilityrequirementswererecordedafterUAEbyfollow-up.

Results

1.Theeffectiverateis96.77%.2.Therearenosignificantdifferenceofthemenstrual

cycle（30.0±4.0）dvs（29.0±3.0）d,menstruation（5.0±2.0）dvs（4.0±3.0）dandmenstrualvolume（100%vs90%）beforeandafterUAE(P>0.05).3.Ovulationwasresumedafter2~5monthesin23patientswhohadfertilityrequirements(P>0.05).4.Thereare7patientswerepregnantin23patientswhohadfertilityrequirement.

Conclusions

Uterinearteryembolizationiseffective.Itcanpreservetheovarianfunctionand

beneficialforpregnancy

【Keywords】

uterinearteryembolization;Cesareanscarpregnancy;Ovarianfunction

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，受精卵或胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处。随着剖宫产率的不断上升，此病的发生呈逐年上升趋势。CSP早期临床表现无特异性，易误诊为早孕、先兆流产等，其发病前不易明确诊断。一旦对其未

及时处理或采用人流、清宫等不当的处理方法，在妊娠早期即可出现子宫破裂或难以控制的大出血，甚至引起休克或死亡，严重危及患者的生命，部分

患者需要切除子宫来挽救生命，因而严重影响妇女的身心健康。如若对CSP能早期诊断、及时处理，则能有效减少CSP并发症的发生，保留患者的生育功

基金项目：广东省卫生厅医学科研基金项目（A2012650）作者单位：518000广东佛山市妇幼保健院通讯作者：陈向东，E-mail：1943182354@qq.com

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能。对CSP的传统治疗方法有药物治疗和手术治疗，近年来子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）为CSP的治疗开辟了新的途径，已逐步应用于临床，取得了可喜的疗效。本研究对62例CSP患者实施UAE，现将治疗效果及治疗后月经及卵巢功能恢复的情况报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2007年6月至2012年3月，佛山市妇幼保健院院共收治CSP患者共62例。患者年龄25~42岁,平

均年龄33.5岁；停经时间5~11周，平均7周。58例患者均有一次或以上剖宫产史，剖宫产术式均为子宫下段横切口。4例患者有两次剖宫产史。

二、诊断标准

1.临床症状：所有患者均有明确的停经史，伴或不伴阴道流血。

2.实验室检查：尿妊娠试验阳性，血清绒毛膜促性腺激素升高。

3.根据1997年Godin［1］等提出CSP的超声影像学特点进行B超诊断：（1）宫腔内无妊娠依据；（2）子宫颈管内无妊娠依据；（3）子宫峡部前壁见孕囊生长发育；（4）孕囊与膀胱壁间子宫肌层组织有缺陷。

三、手术方法

在充分告知患者其他可选的手术方案、UAE手术安全及风险后，患者自愿接受UAE治疗并签署相关知情同意书。对所有患者行双侧子宫动脉栓塞术，方法如下：患者平卧，取右下肢腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动明显处作为穿刺点，5%利多卡因5ml行局部麻醉，利用Seldinger's技术，穿刺右侧股动脉，在数字减影血管造影监视下将5Fcobra导管选择性插入左侧髂内动脉、子宫动脉，插管成功后造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲，子宫下段血管增多、紊乱，用甲氨蝶呤（MTX）50mg行子宫动脉灌注化疗，后用附带MTX及高效抗生素的新鲜明胶海绵颗粒（直径1~3mm）进行子宫动脉栓塞。同法处理右侧。于术后72h在B超监测下行清宫术，清除物送病理检查，并用四氢叶酸钙解毒。

四、术后随访：

1.月经情况：对所有患者连续观察术后半年月经的情况，包括经周期、经期及经量。月经量以术前患者经期所用的卫生巾

为基

，记录术后每

次经期所用的同种卫生巾数，与术前对比得出百分比数。

2.排卵情况：对有生育要求的患者监测排

卵。在治疗后1年内每个月监测基础体温的变化，并以B超监测排卵。

3.再次妊娠情况：对有生育要求的患者在治疗后半年起根据排卵情况指导同房，记录术后再次妊娠情况。

五、统计方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两组间的比较采用两样本间的t检验，

计数资料以百分比表示，两组间的比较采用χ2

检验。以P<0.05为具有统计学显著差异。

结

果

一、治疗效果

62例CSP患者中60例患者成功实施UAE治疗，并于治疗后72h行清宫术，有效率为96.77%。清宫

术后病理证实为退变的胎盘绒毛及蜕膜组织。

1例患者行UAE治疗后胚胎仍持续生长，HCG下降缓慢而行腹腔镜妊娠物清除及瘢痕修复术。1例因为患者对造影剂过敏终止手术而改行腹腔镜手术治疗。

二、治疗前后月经情况

所有患者于UAE治疗后1~2个月恢复月经来潮，月经周期、经期及经量较治疗前均无明显变化表1）。

三、治疗后卵巢排卵及妊娠情况

23例有生育要求的患者在UAE治疗后进行了12个周期完整的排卵监测，均在治疗后2~5个月恢复正常排卵。其中治疗后2个月恢复排卵5例，3个月7例，4个月8例，5个月3例。其中有7例患者于术后8~12个月成功自然妊娠，B超证实均为宫内妊娠。

讨

论

一、CSP的病因

目前尚不明确,普遍认为本病病因与各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜等［2］相关。其发病机制是由于剖宫产术破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时,孕卵种植于

（12

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表1

UAE治疗前后月经情况的变化

治疗时间月经周期（天）经期（天）经量（%）治疗前30.0±4.05.0±2.0100治疗后

29.0±3.04.0±3.090t/χ

21.300.6840.48P

0.20

0.50

0.98

该窦道中，形成剖宫产瘢痕妊娠［3］。由于剖宫产手

术切口多位于子宫下段，子宫复旧的过程中，峡部切口周围子宫内膜生长较其他部位差，肌层薄弱，肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代，弹性降低，孕卵着床于此处，底蜕膜形成不佳，绒毛更易穿透剖宫产瘢痕处的微小裂孔，甚至浆膜层，并且为保证胚胎组织的正常营养供应，瘢痕部位的胎盘组织

浸润性生长,在胎盘剥离时引起子宫破裂［4］出血，亦

有文献认为，CSP与子宫切口愈合不良有关［5］。

二、UAE治疗CSP的机制

经导管子宫动脉栓塞术是一种微创的治疗手段。Nawroth等［6］

最早报道将子宫动脉栓塞治疗技术用于剖宫产瘢痕妊娠并联合药物治疗成功的病例，并认为该方法是唯一可以替代子宫切除术控制子宫出血的方法。子宫动脉栓塞治疗其原理是采用介入放射学技术，在数字血供管减影设备下行经皮股动脉穿刺插管，将导管依次超选择性插至双侧子宫动脉，利用明胶海绵颗粒经导管注入双侧子宫动脉进行双侧子宫动脉栓塞。子宫动脉源自髂内动脉，且为终末支血管，这为动脉栓塞治疗提供了理想的血管解剖学基础。动脉栓塞不仅可有选择性地栓塞出血动脉，使子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，同时加上栓塞物质的存在引起血小板迅速聚集，以利于血栓形成，致使出血部位的血管闭塞［7-8］。由于阻断了子宫和胚胎间的血流交换，致使胚胎急骤缺血坏死，从而与子宫壁逐渐分离，为此后刮宫治疗或自然脱落提供了必要的条件。同时动脉栓塞治疗中通过子宫动脉灌注杀胚药物，使病灶局部获得较高的药物浓度［9-10］，也直接促使滋养叶细胞变性坏死脱落排出，有利于尽快杀死胚胎和加速滋养叶细胞活性丧失，而全身处于较低的药物浓度，减少毒副作用［11］。动脉栓塞治疗从上述三方面极大程度地降低了因大出血而需切除子宫的风险，同时也是动脉栓塞治疗疗效显著的原因所在。

三、UAE治疗对卵巢功能的影响

卵巢的血供来源于子宫动脉上行支及卵巢动脉，后者来源于腹主动脉。有文献报道测定子宫切

除后供应卵巢的血流减少50%。理论上，子宫动脉栓塞应该会影响到卵巢的血供，进而影响卵巢的功能。但是由于栓塞子宫动脉后仍有卵巢动脉血流供应及侧支循环的建立，同时选用的栓塞剂为明胶海绵颗粒，颗粒直径较大，不会破坏卵巢及子宫内

膜血管床，而且栓塞后2~4周明胶海绵逐渐被吸收，动脉可再通。因此UAE后卵巢应有足够的血流供应。曾有学者提出，UAE治疗的过程需在X线透视

指导下完成，盆腔照射可能对卵巢功能造成一定的影响。但是卵巢去势所需的放射剂量为2000~3000cGy，放射量大于400cGy时可造成卵巢的不可逆损

伤。Boris［11］曾报道在UAE治疗中卵巢的辐射剂量

为66.4±74.4cGy。马奔［12］

等报道测定卵巢平均辐射

量为16.64cGy。从上述报道看，UAE治疗过程中患者所接受的辐射剂量远低于卵巢的损伤剂量，故对正常卵巢直接造成影响的可能性不大。

本研究中60例行UAE治疗的患者中无一例出现治疗后闭经，治疗后无论是经周期、经期还是月经量与治疗前相比均无明显差异。本研究对23例有生育意愿的患者进行排卵监测，分别在治疗后2~5个月恢复排卵，经指导同房后有7例患者已成功自然妊娠。上述结果均说明了UAE治疗对卵巢功能的影响是轻微的、短暂的且可逆的。而UAE治疗后出现卵巢暂时性排卵功能障碍，考虑是由于子宫动脉卵巢支血供被部分或完全阻断，卵巢的血供减少而影响到部分已发育的卵泡功能。但随着栓塞剂被吸收动脉再通及侧支循环的建立，卵巢的血供得以恢复，卵泡重新生长发育。

随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠的发病率随之增高。与常规治疗方法对比，UAE治疗子宫瘢痕妊娠具有创伤小、安全、有效、出血少等优点，保留了妇女的生育功能同时对卵巢功能的影响不大，在未来会有较好的临床应用前景。

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（收稿日期：2014－04－01）

（本文编辑：段

慧）