・ ８ ・ 中国现代医药杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＭＭＪＣ，Ａｐｒ ２０１４，Ｖｏｌ １６，Ｎｏ．４ 冠状动脉支架置入术后再次血运重建的临床研究 刘树珂夏勇 【摘要】 目的 分析经皮冠状动脉支架置人术（ＰＣＩ）后再次血运重建的冠脉病变特征，探寻不同部位冠脉病变再次血 运重建的相关危险因素。方法 收集徐卅Ｉ医学院附属医院２０１１年３月～２０１２年１２月所有接受药物洗脱支架（ＤＥＳ）置人的 患者，筛选出再次行冠脉造影（ＣＡＧ）复查患者２９３例，平均首次ＰＣＩ一再次ＣＡＧ时间（１０．７７￣４．８２）个月。根据冠脉造影结果 是否需再次血运重建将上述患者分为再次血运重建组（ｎ＝１９９）及ＣＡＧ组（ｎ＝９４）。回顾性分析两组患者相关临床资料的差 异，探寻再次血运重建的危险因素。剔除再次血运重建组中混合病变病例后，根据病变部位将再次血运重建组患者分为靶 病变再次血运重建（ＴＬＲ）组（ｎ＝５２）、靶血管再次血运重建（ＴＶＲ）组（ｎ＝７６）及非靶血管再次血运重建（Ｎ３ＮＲ）组（ｎ：２８）。进 一步比较再次血运重建各亚组与ＣＡＧ组及再次血运重建各亚组之间患者临床资料的差异。结果糖尿病、抽烟、低密度 脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）、支架总长度是所有ＰＣＩ术后患者再次血运重建的独立危险因素。ＣＡＧ组及再次血运重建各亚组患 者在抽烟、ＬＤＬ－Ｃ、支架总长度、多血管ＰＣＩ史、分叉病变ＰＣＩ史及首次ＰＣＩ一再次ＣＡＧ时间有显著差异。结论糖尿病史、 抽烟、ＬＤＬ－Ｃ、支架总长度是所有ＰＣＩ术后患者再次血运重建的独立危险因素。ＰＣＩ术后再次血运重建病变类型不同，其临 床资料差异显著。 【关键词】 再次血运重建ＰＣＩ动脉粥样硬化 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｆｏｒ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｌｉｕ Ｓｈｕｋｅ，Ｘｉａ Ｙｏｎｇ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅ ｏｆＸｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｘｕｚｈｏｕ ２２１０００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ ｏｆ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ），ａｎｄ ｅｘｐｌｏｒｅ ｍａｉｎ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａ￣ｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｆｏｒ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｐａｒｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ ２９３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｃｃｅｐｔｅｄ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｆｔｅｒ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｄｒｕｇ—ｅｌｕｔｉｎｇ ｓｔｅｎｔｓ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ａｍｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｘｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，ｔｈｅ ｍｅａｎ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ ｉｆｒｓｔ ＰＣＩ ｔｏ ｓｅｃｏｎｄ ＣＡＧ ｗａｓ（１０．７７￣４．８２）ｍｏｎｔｈｓ．Ｄｉｖｉｄ— ｅｄ ｈｅ ｐａｔｔｉｅｎｔｓ ｉｎｔｏ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝９４）ａｎｄ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｅｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｇｍｕｐ（ｎ＝１９９）ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｎｅｅｄ ｆｏｒ ｒｅ— ｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｎ ｄｉｖｉｄｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕ— ｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ ｔａｒｇｅｔ ｌｅｓｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝５２），ｔａｒｇｅｔ ｖｅｓｓｅｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝７６），ａｎｄ ｎｏｎ—ｔａｒｇｅｔ ｖｅｓｓｅｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２８）ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｌｅ— ｓｉｏｎｓ．ａｆｔｅｒ ｅｘｃｌｕｄｉｎｇ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｗｈｏ ｈａｄ ｍｉｘｅｄ １ｅｓｉｏｎｓ．Ｆｕｒｔｈｅｒ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｅｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｓｕｂ— ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｓｍｏｋｉｎｇ，ｌｏｗ ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ（ＬＤＬ—Ｃ）ｌｅｖｅｌｓ，ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｅｎｔ ｗｅｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ．Ｓｍｏｋｉｎｇ．ＬＤＬ—Ｃ ｌｅｖｅｌｓ．ｔｏｔａｌ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｅｎｔ．ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ＰＣ１ ｗｉｔｈ ｍｕｈｉｖｅｓｓｅｌ ｒｅｖａｓｅｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ，ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ＰＣ１ ｗｉｔＩｌ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ ｆｒｏｍ ｆｉｒｓｔ ＰＣＩ ｔｏ ｒｅｐｅａｔ ＣＡＧ ｈａｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｓｕｂｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｓｍｏｋｉｎｇ，ＬＤＬ—Ｃ ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｅｎｔ ａｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ． Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｈａｖｅ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｔｙｐｅ ｏｆ ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ＰＣＩ ｈａｖｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｒｅｐｅａｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ＰＣＩ Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ 随着社会经济的快速发展．我国冠心病发病率 ＰＣＩ技术愈见成熟，已成为当前冠心病治疗的重要 不断上升，已成为我国成人死亡的主要原因之一。 手段。随着药物洗脱支架（ＤＥＳ）的发展，支架内再狭 窄发生了明显降低＿ｌ１，然而临床上部分接受ＤＥＳ置 入的患者即使术后坚持充分药物治疗，仍需行再次 甚至多次血运重建。当前围绕ＰＣＩ术的相关研究多 集中在支架内再狭窄领域圆，缺乏针对再次或多次血 作者单位：２２１０００江苏徐州，徐州医学院心血管病研究所（刘 树珂）；徐州医学院附属医院（夏勇） 中国现代医药杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＭＭＪＣ，Ａｐｒ ２０１４，Ｖｏｌ １６，Ｎｏ．４ ・ ９ ・ 运重建的相关研究。我们着力于探讨ＰＣＩ术后再次 疗措施、改善患者预后提供依据。 １材料与方法 端５ｍｍ以外的区域行再次血运重建。ＮＴＶＲ：即对首 建。 血运重建的相关危险因素，为识别危险因素、优化治 次ＰＣＩ未干预的心外膜下主要血管行再次血运重 １．３统计学方法采用ＳＰＳＳ １６．０软件进行统计学 分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用ｔ检验； 计数资料用百分比表示，采用 检验，以Ｐ＜０．０５为 ｓｔｉｃ １．１研究对象 纳入标准：２０１１年３月～２０１２年１２ 差异有统计学意义。多因素分析采用二分类Ｌｏｇｉ月期间在徐州医学院附属医院接受ＤＥＳ置人治疗 回归分析。以Ｐ＜０．０５为选人变量的标准，Ｐ＞０．１０为 后复查的ＣＡＧ患者。排除标准：①既往已有血运重 剔除变量标准。建史（包含ＰＣＩ及ＣＡＢＧ术）者；②首次ＰＣＩ术后各 种原因导致的无法行正规抗栓治疗者；③首次ＰＣＩ 术后各种原因导致的不能耐受他汀类药物者；④首 次ＰＣＩ术后４周内行计划内再次血运重建者；⑤首 次ＰＣＩ术中置入金属裸支架者；⑥首次ＰＣＩ术后出 现急性心肌梗死，经行ＣＡＧ证实为支架内血栓形成 所致者。 共人选冠心病患者２９３例。其中ＣＡＧ组９４例 （３２．０８％），再次血运重建组（通过ＣＡＧ确认需再次 血运重建者）１９９例（６７．９２％）。男性患者１７７例 （６０．４０％），女性１１６例（３９．６０％），平均年龄（６４．０２￣ ９．２５）岁。合并吸烟者９４例（３２．１％），合并糖尿病者 ６９例（２３．５％），合并高血压者１８３例（６２．５％），合并 心衰病史者３３例（１１．３％），合并ＭＩ史者９３例 （３１．７％），合并多支血管ＰＣＩ史者１０４例（３５．５％），合 并分叉病变ＰＣＩ史者６０例（２０．５％），平均ＬＤＬ—Ｃ为 （２．４２±ｏ．７０）ｍｍｏｌ／Ｌ，平均甘油三酯（ＴＧ）为（１．５４＿＋０．８５） ｍｍｏ１］Ｌ，平均总胆固醇（ＣＨＯＬ）为（４．２６＿＋０．９５）ｍｍｏｌ／Ｌ， 平均支架总长度为（３２．９２￣１１．７０）ｍｍ，平均首次ＰＣＩ一 再次ＣＡＧ时间为（１０．７７￣４．８２）月。 １．２方法 血脂指标检测：所有患者取第２次人院次 日清晨空腹采集血液标本检验测得。冠状动脉造影 术方法：采用Ｊｕｄｋｉｎｓ穿刺法经股动脉或桡动脉穿刺 做选择性ＣＡＧ，多角度、多体位投照。由两位经验丰 富的心脏科医师判定评价造影结果．冠脉狭窄以心 外膜下主要血管狭窄≥７５％为有意义病变。需行再 次血运重建（包括ＰＣＩ及冠状动脉旁路移植术）。根 据ＣＡＧ结果将所有患者分为ＣＡＧ组及再次血运重 建组，再根据病变位置不同将再次血运重建组患者 分为ＴＬＲ、ＴＶＲ及ＮＴｖＲ ３个亚组。ＴＬＲ：即对原支 架内及其两端５ｒａｍ以内的冠脉血管行再次血运重 建。ＴＶＲ：即对原支架置人冠脉血管除支架内及其两 ２结果 ２．１临床资料检验结果示ＣＡＧ与再次血运重建两 组患者间糖尿病、慢性心衰、抽烟、ＬＤＬ—Ｃ、甘油三 酯、总胆固醇及支架总长度比较有显著差异（见表 １）。 表１冠脉造影组与再次血运重建组两组患者临床资料比较 ２．２多因素二分类Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 以是否需再次 血运重建为因变量，各影响因素（年龄、性别、吸烟、高 血压、糖尿病、慢性心衰、心肌梗死史、分叉病变ＰＣＩ 史、多支血管ＰＣＩ史、甘油三酯、总胆固醇、ＬＤＬ—Ｃ、支 架总长度、首次ＰＣＩ一再次ＣＡＧ时间）为自变量，对有 关资料进行多因素回归分析，逐步筛选变量的水准。 以Ｐ＜０．０５为选人变量的标准．Ｐ＞０．０５为剔除变量 标准。多因素回归分析结果显示：糖尿病、抽烟、 ＬＤＬ—Ｃ水平、支架总长度为ＰＣＩ术后再次血运重建 独立危险因素（见表２）。 ・ １Ｏ ・ 中国现代医药杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＭＭＪＣ，Ａｐｒ ２０１４，￣ｏｌ １６，Ｎｏ．４ 表２ Ｌｏｇｉｓｔｉｃ多因素回归分析阳性结果 后，再次血运重建组构成中，ＴＶＲ组患者７６例（３８％） ＞ＴＬＲ组患者５２例（２６％）＞ＮＴＶＲ组患者２８例（１４％）。 进一步对ＣＡＧ组及再次血运重建各组相关临床资 料进行分析比较，结果显示：ＣＡＧ组及再次血运重 建各亚组患者在抽烟、ＬＤＬ—Ｃ、支架总长度、多血管 ＰＣＩ史、分叉病变ＰＣＩ史及首次ＰＣＩ一再次ＣＡＧ时间 ２．３各亚组临床资料比较剔除混合病变病例４３例 有显著差异（见表３、４）。 表３ ＣＡＧ组、再次血运重建各亚组定量临床资料分析（ ±ｓ） 注：与ＣＡＧ组比较，叩‘＜０．Ｏ５， △Ｐ＜０．０１；与靶病变组（ＴＬＲ组）比较， Ｏ．０５， Ｐ＜０．Ｏ１；与靶血管 组（ ｒｖＲ组）比较， Ｐ＜Ｏ．０５， Ｐ＜０．Ｏ１ 表４ ＣＡＧ组、再次血运重建各亚组定性临床资料分析（ｎ，％） 靶病变进展的独立预测因素，因此，推测ＰＣＩ术可能 ３讨论 会加速非靶病变易损斑块的进展。这一推论得到同 类研究的证实。ＸＵ等嘲通过冠脉造影发现冠脉介入 近年来随着药物洗脱支架的问世，支架内再狭 术后８．５个月内４３．７％的冠心病患者非靶病变斑块 窄发生率明显降低。ＰＣＩ术后的靶病变再次血运重 的迅速进展。本研究亦发现靶病变再次血运重建组 建亦明显降低。相关研究发现，冠脉内膜增生与平滑 平均支架总长度较明显大于冠脉造影组、靶血管再 肌细胞增殖是支架置人后再狭窄的主要原因［３１。支架 次血运重建组的平均支架总长度小于冠脉造影组。 金属丝持续刺激血管内膜。增强了内膜的增生反应。 两者均有显著统计学差异。 Ｈｏｎｇ等也发现支架长度Ｉ＞４０ｍｍ为支架再狭窄的相 多年来糖尿病一直被认为是冠心病患者临床及 关危险因素。另有相关研究表明冠脉造影较血管内 造影尤其支架置入术后重要的危险因素。研究表明， 超声相比，仅能在二维上得到其纵向的造影投影。对 糖尿病是支架植人术后冠状动脉支架内再狭窄发生 于呈弥漫性分布的斑块无法清楚其病变长度及面积 的独立危险因素，冠心病合并糖尿病患者相对于非 狭窄率，而导致对病变明显低估。对病变的处理上往 糖尿病患者可明显增加靶病变血运重建率［６３。而糖尿 往选择较病变长度偏短的支架。而ＰＣＩ过程中导丝、 病患者多种代谢异常存在，导致动脉粥样硬化的迅 球囊、支架对病变的刺激作用，可能加重了斑块的炎 速发展，非靶病变亦有明显进展。ＡＲＴＳ试验【７］发现糖 症反应。Ｓｔｏｎｅ等［４１研究发现非靶病变进展多发生于 尿病多支血管ＰＣＩ患者与非糖尿病ＰＣＩ患者相比一 狭窄程度较轻但具有易损性的斑块。且ＰＣＩ术是非 年的无事件生存率明显偏低且需要再次血运重建． 中国现代医药杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＭＭＪＣ，Ａｐｒ ２０１４，Ｖｏｌ １６，Ｎｏ．４ 而这不一定由支架内再狭窄引起。相当一部分由病 靶病变处病变进展可能性越大。另有研究发现ｌｌ６１． 变进展所致。 ２ ８８６例ＰＣＩ手术患者中不完全ＰＣＩ患者ＳＹＮＴＡＸ 高云等发现［８１．左心室舒张末内径增大ｌｍｍ，术 评分≥８分者，其冠状动脉病变均较复杂。随访期间 后再次血运重建风险增加约１２％。而Ｃｈｏ等 和 缺血事件，再入院行血运重建率高，预后较差。本研 Ｋａｌａ等【 ０１对ＡＭＩ患者心脏超声参数和心功能分级的 究再次血运重建组中多支血管ＰＣＩ史及分叉病变 研究也表明，左心房指数增高、左心室舒张末容积增 ＰＣＩ史患者多于冠脉造影组，提示我们复杂病变再 大、左心室射血分级降低及心功能差的（Ｋｉｌｌｉｐｍ～１ｖ 次血运重建风险较高，预后较差。 级）患者在ＰＣＩ术后远期预后不良。无创的超声心动 图检查或可从另一角度预测ＰＣＩ术后患者的心血管 参考文献 事件风险。本研究中再次血运重建组心衰患者比例 高于冠脉造影组，但心衰患者样本数偏少，结论有 待进一步证实。 多项国内外研究均证实吸烟是ＣＡＤ最重要的 可以改变的心血管危险因素之一。是主要的可预防 死亡原因，Ｓａｈａｒａ等｝１１］发现，在发生局灶性ＩＳＲ和弥 漫型ＩＳＲ患者中，吸烟者所占比例分别为７６％和 ８５％。吸烟不仅可以损伤血管内皮细胞，而且会增加 血浆纤维蛋白原浓度。使血液凝固性增强；同时吸烟 也可促进血管内皮细胞增殖。从而加速ＩＳＲ的发生。 吸烟可诱发动脉痉挛和供血不足。同时还将引起血 细胞聚集、黏性增加、动脉内皮细胞受损和血浆高密 度脂蛋白胆固醇浓度降低【ｌ２】。诱发动脉粥样硬化和 血栓形成．使血管壁的阻力增大．从而减慢血液流动 的速度，最终可能导致心血管和脑血管病的发生。 长期临床观察与大量试验证明，胆固醇可通过 引发动脉粥样硬化诱发冠心病。进而促进冠状动脉 斑块进展，使心血管不良事件发生率升高。降低 ＬＤＬ—Ｃ水平可明显降低冠心病的危险性。ＩＮＴＡＣＴ 研究发现【１３】，在轻一中度冠心病患者中高胆固醇水平 与原有病变处发生病变进展有关。另一项研究表明 ＬＤＬ—Ｃ与冠状动脉病变程度相关【ｌ４１。本次研究发现 再次血运重建组平均血脂水平明显高于冠脉造影 组．非靶血管再次血运重建组ＬＤＬ—Ｃ水平明显高于 靶病变及靶血管再次血运重建组。提示我们高胆固 醇血症是促进冠脉斑块进展的一个不容忽视的重要 因素，临床可通过控制胆固醇脂水平延缓非靶血管 再次血运重建的发生。 Ｇｌａｓｅｒ等研究［ ５１包括１７个临床中心３ ７４７例行 冠脉造影患者进行为期１年的随访。结果至少５．８％ （２１６例）患者由于冠状动脉非靶病变斑块进展而需 要行ＰＣＩ术。非靶病变斑块进展组与非进展组首次 冠脉造影特点比较，病变越严重、支数越多，其原非 １ Ｓｅｒｍｙｓ ＰＷ，Ｍｏｒｉｃｅ ＭＣ，Ｋａｐｐｅｔｅｉｎ ＡＰ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏ— ｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ—ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔｉｎｇ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，３６０（１０）：９６１－９７２ ２ Ｂａｕｅｒ Ｔ，Ｍｏｌｌｍａｎｎ Ｈ，Ｚｅｙｍｅｒ Ｕ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｌｔｉｖｅｓｓｅｌ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔａｂｌｅ ａｎ￣ｎａ：ａ ｃｏｍｍｏｎ ａｐｐｒｏａｃｈ ｌｅｓｓｏｎｓ ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ＥＨＳ ＰＣＩ ｒｅｇｉｓｔｙｒ【Ｊ】．Ｈｅａｒｔ Ｖｅｓｓｅｌｓ，２０１２，２７（５）：４５３—４５９ ３ Ｖｉｒｍａｎｉ Ｒ，Ｆａｒｂ Ａ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｏｆ ｉｎ—ｓｔｅｎｔ ｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｌｉｐｉｄｏｌ，１９９９，１０（６）：４９９—５０６ ４ Ａｎｓｅｌｍｉｎｏ Ｍ，Ｄｅｌｃｒ￣Ｓ，Ｍｏｒｅｔｔｉ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｅｖｅｎｔｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎ－ ｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ Ｃａｒｄｉｏａｎｇｉｏｌｏｇｉｃａ，２００９，５７ （２）：１５１－１５７ ５ Ｘｕ Ｙ，Ｌｉ Ｊ，Ｘｕ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｐｌａｓｍａ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ｌｅｖｅｌ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｒａｐｉｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｎｏｎ—ｔａｒｇｅｔ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ ａｆｔｅｒ ｓｔｅｎｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，１２４（１９）：３０２２ ６ 周玉杰，Ｗｉｌｌｉａｍ Ｋ Ｈａｕ，赵迎新，主编．冠状动脉血管内超声的 临床应用与实践【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００８：１６—１７ ７ Ｂｉｌｌｉｎｇｅｒ Ｍ，Ｒａｂｅｒ Ｌ，Ｈｉｔｚ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ａｎｇｌｏ— ｇｒａｐｈｉｃ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ｄｒｕｇ－ｅｌｕｔｉｎｇ ｓｔｅｎｔｓ［Ｊ１．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２０１２，１６３（５）： ８７６—８８６ ８ 高云，孙涛，阴赦茜，等．冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术 后再次血运重建的危险因素研究［Ｊ】．中华老年心脑ｍ管病杂 志，２０１３，１（１５）：１８—２１ ９ Ｃｈｏ ＪＨ，Ｋｉｍ ＳＨ，Ｋｉｍ ＣＨ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｌｅｆｔ ａｔｉｒｕｍ ｒｅ— ｍｏｄｅｌｉｎｇ ａｆｔｅｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｐａ— ｄｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＳＴ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ ｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ【Ｊ］．Ｋｏｒｅａｎ Ｍｅｄ Ｓｃｉ，２０１２，２７（３）：２３６—２４２ １０ Ｋａｌａ Ｐ，Ｋａｎｏｖｓｋｙ Ｊ，Ｒｏｋｙｔａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａｇｅ－ｒｅｌａｔｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅ— ｇＹ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ＰＣＩ ｅｍｆＪ１．ＢＭＣ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，２０１２，１２（１２）：３１—３９ １１ Ｓａｈａｒａ Ｍ，Ｋｉｒｉｇａｙａ Ｈ，Ｏｉｋａｗａ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ａｒｔｅｒｉａｌ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｂｅｆｏｒｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｐｒｅｄｉｃｔ ｄｉｆｕｓｅ ｉｎ—ｓｔｅｎｔ ｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓ：ａｌ１ ｉｎ． ｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００３，４２（１０）： １７３１—１７３８ １２ 黄峻，张海华，俞梦越，等．４１７４例冠状动脉造影人群吸烟与冠 ・１２・ 中国现代医药杂志２０１４年４月第１６卷第４期ＭＭＪＣ，Ａｐｒ ２０１４，Ｖｏｌ １６，Ｎｏ．４ 状动脉病变严重程度的关系研究【Ｊ】．中国循环杂志２０１３，２８ （４）：２７４—２７７ １５ Ｃｕｔｌｉｐ ＤＥ，Ｗｉｎｄｅｃｋｅｒ Ｓ，Ｍｅｈｒａｎ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｎｄ ｐｏｉｎｔｓ ｉｎ ｃｏｍｎａｌｙ ｓｔｅｎｔ ｔｒｉａｌｓ：ａ ｃａｓｅ ｆｏｒ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａ— ｔｉｏｎ，２００７，１１５（１７）：２３４４－２３５１ １６ Ｋｏｚｕｃｈ Ｍ，Ｋｒａｌｉｓｚ Ｐ，Ｋｏｒｅｃｋｉ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ａｎｄ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｐｒｏｇｎｏ一 ８ｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｍｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｅｒｃｕｔａ— ｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ２００５．Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｓｉｎｇｌｅ ｌａｒｇｅ－ １３ Ｋａｓｋｉ ＪＣ，Ｃｈｅｓｔｅｒ ＭＲ，Ｃｈｅｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｒａｐｉｄ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｐｒｏｇｒｅｓ— ｓｉｏｎ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ． Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９５，９２ （８）：２０５８－２０６５ １４ 张维维，宫剑滨，汪俊军，等．氧化低密度脂蛋白与冠心病病变 程度及其他危险因素的关系［Ｊ】．医学研究报，２００９，２２（９）：９５１— ９５５ ｖｏｌｕｍｅ ＰＣＩ ｃｅｎｔｅｒ［Ｊ】．Ａｄｖ Ｍｅｄ Ｓｃｉ，２０１ １，５６（２）：２２２—２３０ （收稿：２０１４—０２—２０） 医学论文选题的基本要求 １．具体明确科研课题应尽可能具体明确，它说明了研究者的思维清楚。题目的假说越集中，实验观察对象、使用的方法 和效应之间的联系、因果关系就越明确，预期效果越可信，回答的问题越深刻。 ２．可行 可行是指要切合实际，要考虑主观因素与客观条件。一般情况下，主观因素是指研究者业务水平、专业知识的深 度和广度。是否掌握一定的科研方法和基本操作技能。客观条件则涉及本单位的业务特点、设备条件、科研经费是否能够保证课 题的执行。科研题目基本上都表达了施加因素效应指标的确定和测量方法与手段的运用，从题目中大体可反应出研究方法和观 测指标的先进性。 ３．创新如前所述，创新原则是科研工作的最基本原则，科研工作最忌讳无意义地重复前人的工作。“创新”体现选题者的 创造性，是科研题目得以承认的基本条件和价值体现，选定科研题目可从下面几方面考虑是否有创新：①应注意到选题所研究 的内容与提出的问题是前人未涉足的领域，即填补某一项科学空白；②前人对此虽有研究，但本人在选题中提出新的观点和预 测试验结果，对既往的理论认识有所发展和补充；③国内外对此虽有过一些资料，但尚需结合我国医学实际情况进行研究，从而 填补国内空白，引进新的医学技术；④古医籍或前人虽有记载，但不完善，不成体系，不能上升为一个基本理论，尚需通过逻辑思 维加以归纳提高，形成对科学实践有指导意义的新理论。 ４．与个人专长结合①选题与个人专长结合的必要性：科研工作是一项覆盖面广、专业性强的工作。确定什么样的研究方 向和选择什么样的研究课题，历来受到有经验的科学工作者的高度重视。在定向和选择的决策性思维中，专业知识和技能是第 一性的．这首先表现在科学工作者在各个领域中的学科优势和专业性特点。由于长期的专业学习和工作实践，他们系统地掌握 了本专业的基础理论，不仅专业知识扎实，边缘知识面广，对有关学科和专业现实情况和发展趋势有充分的了解和把握，并且有 直接接触本专业的前沿课题，易于发现和捕捉专业领域中有价值的部分。②选题与个人专长结合的可行性：我们知道，在自己的 工作中选题是常用的选题方法，如遇到某种诊断困难而目前尚缺少有关报道资料而产生研究这类疾病的设想；由于某种疾病流 行而研究其预防措施。 ５．从多角度论证选题之后，要对自己的选题进行必要的、全面的论证，以确定所选课题是否合适，有无科学价值，是否具 备完成研究工作的客观条件。