维普资讯 http://www.cqvip.com 中国煤炭工业医学杂志２００２年７月第５卷箜！朔 ６６９ 存率为４３％～４５％，８ｍｉｎ开始ＣＰＲ，存活率为ｉ０％，超过 １０ｍｉｎ，无一例生存 引。说明ＣＰＲ成功与否与抢救时机的把 ４参考文献 ［１］陈灏珠，主编．实用内科学．第１０版．北京：人民卫生出版社， １９９８．１１６８ 握密切相关。因此要求医务人员对住院患者的病情都要做到 心中有数，对病情不同阶段可能发生的情况要有前瞻性措施， 一［２］戴瑞鸿，林果为，主编．内科学新理论与新技术．上海 技教育出版社．１９９５ １５ ［２００２一Ｏ３—１１收稿海科 旦发生情况，立即ＣＰＲ，以抢救患者生命。 ２００２—０５—２７修叫ｊ 文章编号１００７—９５６４（２００２）０７—０６６９—０２ 胸部创伤并发ＡＲＤＳ的早期救治分析（附２８例报告） ２２１１３１ 江苏省徐州市，徐州矿业（集团）第一医院 许正文 苏 华 吕福庆 中图分类号Ｒ６５５ 文献标识码Ｂ 血致失血性休克，１例死于术后急性肾功能衰竭。 ４讨论 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见危重症之一，如 延误诊断或治疗不当往往会造成严重后果，甚至死亡。我科 ４．１胸外伤并发ＡＲＤＳ的早期诊断胸部创伤后并发ＡＲＤＳ， 早期症状比较隐匿，给早期诊断带来困难。我们体会其诊断 线索是：①重症胸外伤，特别是多发性肋骨折，出现反常呼吸， 于１９９６年１０月一２００１年９月共收治胸外伤并发ＡＲＤＳ患者 ２８例，效果满意，现报告如下。 １临床资料 １、１一般资料本组２８例，男２１例，女７例，年龄１６～５６ 岁，平均３６．５岁。受伤到出现ＡＲＤＳ时间３ｈ～４ｄ，平均２．８ 纠正休克而需大量输血，胸部大手术治疗者。②呼吸窘迫或 逐渐加重，呼吸频率≥２８／ｍｉｎ。③吸氧输液等治疗ＰａＯ２进行 性下降。④氧合指数（ＰａＯｚ／ＦｉＯｚ）＜３００ｍｍＨｇ，提示重型肺 损伤，应密切观察，氧合指数＜２００ｍｍＨｇ者可确诊ＡＲＤＳ。 ４．２治疗ＡＲＤＳ是临床重症．病死率较高，文献报道可达 ５０％ｔａ］。本组病死率较低，我们救治的体会是：①积极处理胸 ｄ。受伤原因：煤矿冒顶砸伤１０例，交通事故１３例，高处坠落 伤２例，爆炸伤２例，大石块砸伤１例。 １．２临床表现及诊断２８例均有多发肋骨折，不同程度的 呼吸困难，呼吸频率３４～５５／ｍｉｎ，其中咳血１２例，反常呼吸８ 部创伤，及时给予外科处理，如手术，胸部闭式引流，胸带固定 等。②早期给予呼吸机治疗，病情较轻者可用面罩行无创通 气或气管插管通气。对病情危重，分泌物较多，反常呼吸明 显，咳痰无力者，应尽早进行气管切开呼吸机辅助通气治疗。 例，休克９例。并发伤：血胸６例，血气胸８例，肺挫裂伤６ 例，并发大血管损伤１例，膈疝２例，肝脾破裂３例，并发肾挫 伤２例，胸腹联合伤２例。２８例患者均做血气分析并动态观 察，呼吸困难严重时全部患者血气分析均显示ＰａＯｚ／ＦｉＯｚ＜ ２００ｍｍＨｇ，平均１３５ｍｍＨｇ。并发不同程度的酸碱失衡，Ｘ线 胸片示两肺纹增多，模糊，斑点斑片状密度增高影，肺动脉楔 压＜１８ｍｍＨｇ。所有病例均符合１９９９年昆明会议制订ＡＲＤＳ 由于胸外伤后胸廓塌陷，肺损伤后肺顺应性降低，氧合障碍， ＰＥＥＰ有助于肺泡的扩张，纠正ｖ／ｏ比例失调，增加功能残 气量和肺顺应性从而利于氧合，故尽早应用ＰＥＥＰ．一般从 ３ｃｍＨｚＯ开始，每２ｈ增加ｌｃｍ ＨｚＯ，直到最合适水平为止。 的诊断标准…。 ２治疗方法 ③纠正休克时大量输血输液及大手术等形成第二次打击。可 发生更为严重的损伤 Ｊ，诱发或加重ＡＲＤＳ。纳络酮能抑制 氧自由基溶酶体酶的释放，保护溶酶体膜抑制花生四烯酸代 谢，减少中性粒细胞释放超氧自由基，降低其损伤，同时纳络 ２、１外科治疗本组２８例，均行胸带外固定。胸部手术７ 例，其中肺挫裂伤缝合修补３例，大血管修补１例，肋间血管 结扎止血３例，肺叶切除１例，膈肌修补２例，胸腔闭式引流， 血胸引流量２５０～５ ７００ｍｌ，引流时间２～７ｄ。 酮可改善血流动力学指标，稳定血压、增加脉压差和外周阻 力，改善微循环并能增加心输出量，加强心肌收缩力Ｉ４】，我们 认为应用纳络酮配合激素等治疗是取得满意效果的主要原因 之一。 ２．２机械通气及氧疗早期给予鼻导管或面罩吸氧，疗效不 佳者给予呼吸机治疗（机型ＴＢｉｒｄ ＶＳ型、ＮＥＷＰＯｒｔ １５０型） 共２３例。潮气量７～１０ｍｌ／ｋｇ。ＰＥＥＰ６～８ｃｍＨｚＯ，Ｆｉｏｚ ３５％ ～总之，胸外伤并发ＡＲＤＳ预后较差，对严重胸外伤者应警 惕发生ＡＲＤＳ的可能性。动态监测氧合指数，及时诊断并尽 早给予包括机械通气在内的综合治疗，是提高抢救成功率降 低病死率的关键。 ５参考文献 ［１］ 中华医学会呼吸病学分会．急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征 ４５％，最高不超过５０％，通气时间３～６ｄ，平均４．８ｄ。 ２．３综合治疗及时补充血液、血浆、白蛋白等液体，保持血 容量，维持血压的稳定，纠正酸碱紊乱，补充电解质。早期短 程大剂量应用激素，地塞米松３０～４０ｍｇ／ｄ。应用纳络酮，首 剂２．０ｍｇ，以后静推０．８ｍｇ／２～４ｈ．直至ＡＲＤＳ纠正为止。鼓 的诊断标准（草案）中华结核和呼吸杂志，２０００，２３（４）：２０３ ［２］Ｓｃｈｕｓｔｅｒ ＤＰＡＲＤＳ：ｃｌｉｎｉｃａ１ ｌｅｓｓｏｎ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｏｌｅｉｃａｃｉｄ ｍｏｄｅ１ ｏｆ ａ． ｃｕｔｅ ｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ．Ａｍ ＪＲｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ １ ９９４．１４９：２４５ 励早期进食，对进食确有困难者予置胃管鼻饲，以加强肠道内 营养。对并发肺部感染者应及时应用有效抗生素治疗。加强 护理，进行雾化吸入，拍背吸痰，尽可能变换体位。 ３结果 ［３］ Ｍｉｎｅｉ ＪＰ．Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＪＧ Ｈｉｕ ＳＪ．ｅｔ ａ１．Ａｕｇｍｅｎｔｅｄ ｔｕｍｏｒｎｅ ｃｒｏｓｌｓ ｆａｓｔｏｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｌｉｏｐｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ ａｆｔｅｒ ｔｈｅｒｍａｌ ｉｎｊｕｒｙ ｉｓ ｒｅｇｕ． １ａｔｅｄ ｐｏｓｔｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌｌｙ Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９９４、１２９：１ １９８ 本组痊愈２６例，死亡２例。其中１例死于大血管损伤出 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６７０・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｏａｌ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｊｕｌｙ ２００２，Ｖｏ１．５，Ｎｏ ７ ［４］ 盂庆林．纳络酮在危重病中的应用．中国急救医学，２００１，２１ （２）：１２０ ［２ＯＯ２一Ｏ２—２２收稿２ＯＯ２一Ｏ４—２８修回］ 文章编号１００７—９５６４（２００２）０７—０６７０一Ｏ１ 睾丸扭转１２例临床分析 ７５３２００ 宁夏石嘴山市，宁夏亘元集团有限公司职工医院 李鹏飞 张宁云 中图分类号Ｒ６９７ ．２２ 文献标识码Ｂ 发作，患侧阴囊部位剧痛系睾丸扭转所致。一般认为，青少年 突发睾丸肿痛或剧痛，疼痛一般局限于患侧阴囊内，也可引起 下腹部隐痛或不适，部分患者可能有呕吐，无尿路刺激症状， 尿液检查正常时，应考虑睾丸扭转。我们认为阴囊抬高实验 对鉴别诊断有一定的临床意义，睾丸扭转时抬高阴囊疼痛不 减，而附睾炎则相反。如果出现睾丸横位或前位附睾则明确 诊断睾丸扭转。 睾丸扭转为泌尿外科急症，较少见，如对此症缺乏认识或 经验不足，易误诊而导致睾丸坏死或萎缩。１９９３年２月一 ２０００年１Ｏ月我院收治１２例，报告如下。 １临床资料 １．１ 一般资料共１２例，年龄１３～７５岁，平均２６岁。单侧 扭转１１例，双侧扭转１例；左侧扭转７例（其中顺时针扭转５ 例，逆时针扭转２例），右侧扭转５例（其中顺时针扭转３例， 逆时针扭转２例）；无明显诱因发病３例，睡眠中发病２例，有 多次睾丸疼痛史３例，劳动中发病２例，原因不明２例。首次 确诊睾丸扭转４例，误诊８例，其中误诊为急性睾丸附睾炎４ 例，肾绞痛２例，斜疝嵌顿１例，睾丸肿块１例。 １．２主要症状全部病例均以疼痛起病，突然发作１Ｏ例，缓 起２例。均为剧烈疼痛，疼痛部位在睾丸７例，下腹３例，腹 股沟１例，下腹及会阴部１例；伴有恶心、呕吐７例，低热５ 例，睾丸增大８例，大小正常２例，萎缩２例。 １．３影像学检查放射性分布缺损。 １．４治疗２讨论 睾丸核素显像、Ｂ超和彩色多普勒血流显像有助于睾丸 扭转的早期诊断。睾丸核素显像显示睾丸呈放射性分布缺损 是睾丸扭转特有的表现。本组有４例患者睾丸核素显像示患 侧放射性分布缺损，手术探查，证实为睾丸扭转。文献报 道［ ・。］９９ｍＴｃ（锝）睾丸扫描对本病诊断正确率可达９４％～ １００％。由于阴囊肿大的疾病血运改变程度不同，其影像显示 深浅也有差异，血流增加，影像浓深，血运障碍时核素吸收量 减少，常呈现出“冷点”。睾丸扭转时因缺血呈现中心“冷点”， 但其周围内膜血运增加而出现“晕圈”是其特点。 ２．３睾丸扭转的治疗 睾丸扭转４～１２ｈ即产生不可逆损 害。曾有动物实验指出…：精索循环完全阻断２ｈ导致生精上 皮细胞部分损害，阻断＞６ｈ导致完全损害。睾丸间质细胞在 血运阻断８ｈ后产生严重损害，阻断１０ｈ后完全损害。因此， 睾丸扭转应力争在短时间内复位，手法复位是一种简单、快 Ｂ超检查示患侧睾丸增大６例，２例行彩 色多普勒血流显像，４例睾丸核素扫描显像，表现患侧睾丸为 行睾丸复位固定术６例，睾丸切除４例，手法复 位成功２例。扭转最多可达１０８０。，最少３６０。。 ２．１ 睾丸扭转的成因 睾丸扭转可发生于任何年龄，以青少 年和婴幼儿多见，＞３Ｏ岁较少。隐睾者易息睾丸扭转，左侧 发病率高于右侧，可能与左侧精索较长有关。睾丸扭转实为 精索扭转，由于精索扭转，睾丸位置上举呈高位，附睾可转至 睾丸前方，或为横位睾丸。解剖异常也是发病的因素之一…， 正常睾丸附睾后外方有一小部分无鞘膜覆盖而直接附着于阴 囊壁，当睾丸附睾完全被鞘膜包绕而缺乏这种固定时，致睾 丸、附睾、精索游离于鞘膜中，当遭受暴力，体位突然改变或提 睾肌收缩等外力影响时，易导致扭转。 ２．２临床表现睾丸扭转典型的临床表现为睾丸内疼痛和 阴囊内容物肿大。多数病例为突发性剧痛，疼痛一般局限在 阴囊内，少数患者表现为下腹会阴部疼痛，继而出现阴囊内容 物肿大和疼痛。本病易误诊为睾丸附睾炎。睾丸扭转一段时 间后，阴囊内容物肿胀，局部检查很难与急性附睾炎鉴别。本 组有４例误诊为睾丸附睾炎，占误诊的５Ｏ％。其次误诊为肾 绞痛，因输尿管结石易引起下腹痛，疼痛可放射至阴囊，而早 期睾丸扭转疼痛可沿精索向上放射，本组有２例睾丸扭转被 误诊为肾绞痛，二者很易混淆。完全性斜疝患者突然发生患 速、有效的治疗方法，尤其适用于早期和不能实施手术的基层 医疗单位，但手法复位可因疼痛、阴囊肿胀致操作困难，且日 后有复发的可能，故应强调早期手术探查，行睾丸复位固定 术，恢复血运，提高睾丸存活率，如发生缺血性坏死则应立即 切除。 复位后的睾丸仍有可能发生萎缩，其萎缩程度与扭转时 间的长短有关，因此，早期正确的诊断和成功的复位是治疗的 关键。 ３参考文献 ［１］ 彭轼平．阴茎、阴囊及其内容物疾病．见：吴阶平，主编．泌尿外 科．济南：山东科学技术出版社，１９９３．９３２ ［２］ ＭｃＡｎｉｎｃｈ Ｊｗ．Ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｅｓｔｉｓ．ｓｃｒｏｔｕｍ，＆ｓｐｅｒｍａｔｉｃ ｃｏｒｄ．Ｉｎ：Ｔａｎａｇｈｏ ＥＡ，ｅｔ ａ１．Ｓｍｉｔｈ’ｓ ｇｅｎｅｒａｌ ｕｒｏｌｏｇｙ．１３ｔｈ ｅｄ． ｏｎｎｅｃｔｉＣｃｕｔ，Ａｐｐｌｅｔｏｎ，１９９２．６２１ ［３］Ｌｅｖｙ ＯＭ，Ｇｉｔｔｅｌｍ ｏｎ ＭＣ，Ｓｔｒａｓｈｕｍ ＡＭ．ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａ— ｃｕｔｅ ｔｅｓｔｉｃｕｌａｒ ｔｏｒｓｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｒａｄｉｏｎｕｃｌｉｄｅ ｓｃａｎｎｉｎｇ．Ｊ Ｕｒｏｌ，１９８３， １２９：９７５ ［４］ Ｗｏｏｄａｒｄ ＪＲ，Ｇｏｓａｌｂｅｚ Ｒ．Ｎｅｏｎａｔａｉｌ ａｎｄ ｐｅｒｉｎａｔａｌ ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ． Ｉｎ：Ｗａｌｓｈ ＰＣ．ｅｔ ａ１．ｃａｍｐｂｅｌｌ’ｓ ｕｒｏｌｏｇｙ．６ ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｒｓ．１９９２．１６１６ ［２ＯＯ２一Ｏ３—２６收稿２ｏｏ２一Ｏ６一Ｏ４修回ｊ 侧疼痛，往往被诊断为嵌顿型斜疝。本组１例斜疝患者突然