姓名 籍贯 学号 申请人： 年 月 日 家长签名： 年 月 日 负责人签字： （盖章） 年 月 日 新生保 留入学 资格申 请意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 负责人签字： （盖章） 年 月 日 性 别 家庭地址 学院 民族 出生年月 联系电话 专业 申请保留入学资格理由 （如为身体原因，需附学校指定二级甲等以上医院证明） 学生家长意见 所在学院意见 学校招生办公室 重新办 理报到 入学手 续意见 注：①此表一式四份，学生本人、学院、学校招生办公室、教务处各留一份。保留入学资格学生自办理此手续后两周内至教务处教务科办理离校手续。②经学校招生办公室同意重新报到入学后，学生凭此表到教务处、计财处办理复读、缴费等其他相关手续。
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