申请人：_________________姓名_______________性别______出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码__________________住所_____________邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________住所_____________邮政编码_____________电话________________法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________被申请人：_________________名称_____________行政复议请求：_________________。事实和理由：_________________。此致________________行政机关附件：_________________1、申请书副本份2、申请人身份证明材料复印件3、其他有关材料份4、授权委托书(有委托代理人的)申请人：_________________(签名或者盖章)_____年_____月_____日
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