申请人：_________________(姓名、性别、年龄、民族、职业或工作单位和职务、住所或常住地;如果是法人或其他组织，则应写明其名称或字号、地址;个体工商户的，写明其业主姓名、姓别、年龄、民族、住所，并在其姓名之后括注“系……(字号)业主”等。)
法定代理人：_________________(姓名、性别(与申请人关系)、年龄、职业或工作单位和职务、住所。)
法定代表人或主要负责人：_________________(姓名、职务、电话。)
委托代理人：_________________(律师只写其姓名、工作单位和职务。)
申请人因_____________(案由)一案，于________________年________________月_______________日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。
撤回行政复议申请的理由：________________
特此申请撤回行政复议申请，请予核准。
原提起行政复议申请时所附送的证据材料：_________________(写明证据名称)共_______________件，请予发还。
此致
_________________(复议机关)
申请人;________________
________________年________________月________________日
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