・４３６・ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎ．２０１２，Ｖｏｌ ２１ Ｎｏ．６ 电图检查后初次发现。由于房颤的相关病因较难解 除，故复率成功后也极易复发。 捷、准确的一种检查方法，心电图是早期发现老年患 者心血管系统疾病的重要检查手段。 参考文献： ［１３ Ｅ２］ 老年人心律失常发病具有以下几个特点［６］：第 一，多有原发病基础。由于身体各项功能的老化衰 谢晓华．围手术期心律失常及其处理［Ｊ］．解放军保 健医学杂志，２００６，８（４）；２００—２０３． 退，很多老年人都患有不同程度的慢性疾病，如冠心 病、高血压、肺心病等，这时哪怕是一点看似微不足 任香顺，尹珍．１５０例老年患者动态心电图分析［Ｊ］． 中国现代医生，２０１０，４８（１９）：１８—１９． 道的生活诱因刺激，都可能会诱发老年心律失常。第 二，症状轻微易被忽视。一般心律失常患者会有心 ［３］ Ｅ４］ ［５］ 雷伟．老年人心电图３ ２００例分析ＥＪ］．基层医学论 坛，２０１０，１４（１）：６３． 慌、气短、胸闷等症状，如果症状轻微的话，很容易被 误认为是年老生理功能减退或原发病所致，忽视心 律失常的存在。第三，症状严重危及生命。老年人发 柯道正，唐海沁，朱怀玺．老年房颤８５例临床分析 ［Ｊ］．实用老年医学，２０００，１４（２）：８９—９０． 张翠英．老年人心律失常１０８例临床分析口］．实用 医技杂志，２００９，１６（８）：６３３—６３４． 生急性心律失常可引发头晕、晕厥，甚至抽搐、口眼 歪斜，肢体活动不灵等脑血管病症状，如果心率急剧 加快或减慢，还有可能会诱发心力衰竭，危及生命。 本组中有部分老年人在心电图检查后才发现自己患 有相关的心血管疾病，这与文献报道一致¨７］。 本实验结果显示，老年心血管疾病随着年龄增 加发病率亦增高，由于部分患者存在发病时症状不 ［６］ ［７］ 何国厚，周建华．动态心电图对老年患者心律失常的 分析［Ｊ］．实用医学杂志，１９９７，４（２）：７９． Ｓｈａｎａｓ Ｅ．Ｓｅｌｆ—ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｐｈｙｓｉｃａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ： ｗｈｉｔｅ ａｎｄ ｂｌａｃｋｅｌｄｅｒｌｙ ｉｎ ｔｈｅ ｕｎｉｔｅｄ ｓｔａｔｅｓ［Ｍ］∥ Ｈａｙｎｅｓ Ｓ Ｇ，Ｆｅｉｎｌｅｉｂ Ｍ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｇｉｆｌｇ Ｕ Ｓ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ ｓｅｒｖｉｃｅｓ．ＵＳＡ： ＮＩＨ Ｐｕｂｉｃａｔｉｏｎ，１ ９８０：８０—９６． 收稿日期：２０１１－１２－１９ （本文编辑：李伟亮） 典型，有的甚至完全没有症状，因此，作为无创、便 作者简介：杨 鹏（１９７９一），男，山西省长治市人，医师，主要从事心电图诊疗工作。 文章编号：１６７１—８６３１（２０１２）０６—０４３６—０３ 闭合复位经皮穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折５５例分析 刘永军，史宝明，郑 平，侯效正，杨 博 （阳泉煤业集团总医院，山西阳泉０４５０００） 摘要 目的：评价闭合复位经皮穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法：回顾性分析１９９９年１月一 ２００９年１月采用闭合复位经皮穿针固定治疗，并获得１～２年随访的５５例儿童肱骨髁上骨折患儿的临床资料，根据 Ｄｏｄｇｔ ｓ疗效评价标准评定其疗效。采用ｃ型臂Ｘ线机下闭合复位，经皮克氏针交叉内固定治疗方法。操作时应注意 Ｂａｕｍａｎｎ角测定以预测提携角，调整固定。结果：５５例中，疗效优４Ｏ例，良１４例，差１例，优良率为９８ 。结论：闭合 复位经皮穿针是近年来治疗儿童肱骨髁上骨折的一种新兴微创手术，具有创伤小、骨折复位准确、无切口瘢痕等优 点。患儿及家属易接受，且不受条件限制，适合在基层医院开展。 关键词肱骨髁上骨折；儿童；闭合复位；克氏针；内固定 文献标识码：Ｂ 中图分类号：Ｒ６８３．４１ 儿童肱骨髁上骨折的发病率仅次于前臂骨折， 移位，侧位片后侧骨皮质仍与近端相接为Ⅱ型；Ⅲ型 骨折完全移位，多由较大暴力引起，骨折不稳定且复 位固定困难，易发生Ｖｏｌｋｍａｎｎ缺血挛缩、肘内翻畸 形等并发症ｒ】］。对于ＧａｒｔｌａｎｄⅡ，Ⅲ型肱骨髁上骨 是儿童最常见的骨折之一，约占肘部损伤的６Ｏ ～ ７Ｏ％，在儿童上肢骨折中居第２位，由于肱骨髁上骨 折的复位和维持复位均较困难，容易出现并发症，前 臂Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩是早期最严重的并发症，肘内翻 是晚期最常见的后遗症。根据Ｇａｒｔｌａｎｄ分型，肱骨 髁上骨折被分为三型，分别是无移位为Ｉ型；有部分 折，手术和非手术都被广泛的应用，交叉克氏针内固 定效果较为理想 ］，被大多数学者所采用。我院 １９９９年１月一２００９年１月对收治的闭合性儿童肱 临床医药实践２０１２年６月第２１卷第６期 ・４３７・ 骨髁上骨折，采用Ｃ型臂Ｘ线机下闭合复位，经皮 克氏针交叉内固定治疗，效果较好。报告如下。 １资料与方法 裂、感染及骨折延期愈合等并发症。 采用Ｄｏｄｇｔ Ｓ疗效评价标准＿３］，优秀：携物角同 健侧比较＜５。，肘关节屈伸受限范围＜１０。；良好携 １．１ 一般资料 物角同健侧比较＜１５。，肘关节屈伸受限范围＜２０。； 差：携物角同健侧比较＞ｌ５。，肘关节屈伸限范围＞ 本组５５例均为闭合性骨折。ＧａｒｔｌａｎｄⅡ型１９ 例，男１６例，女３例，其中伸直型１５例，屈曲型４ ２Ｏ。。本组优４０例，良１４例，差１例，优良率９８ 。 ３讨 论 例；ＧａｒｔｌａｎｄⅢ型３６例，男１９例，女１７例，其中伸 直型３Ｏ例，屈曲型６例，年龄２．５～１３岁。右侧４Ｏ 肱骨髁上骨折儿童发病率高，仅次于前臂骨折， 例，左侧１５例。术前有桡神经损伤症状３例，正中神 经损伤１例，无血管损伤病例。 １。２手术方法 采用基础麻醉加臂丛神经阻滞麻醉，对于年龄 小的儿童采用全麻，仰卧位，患肢外展。在Ｃ型臂Ｘ 线机透视下观察骨折移位情况。首先骨折闭合复位： 助手握住前臂伸直患侧肘关节并牵引，助手站在头 侧予以对抗牵拉，先以屈肘３０。左右牵拉，缓慢至伸 肘位，同时注意观察肘部外观和提携角变化，且在保 持持续牵引下屈肘至１２０。，若远端骨折块为尺偏型 则前臂旋前位，若骨折块桡偏型则前臂为旋后位，注 意矫正骨折端的重叠畸形和远折端向内或向外侧的 横向移位，将双手拇指放在尺骨鹰嘴上方，并向前推 压远折端，为了更好地锁定远折端位置，应将肘关节 保持在过度屈曲位和前臂旋前位。屈肘要缓慢，并且 助手要持续纵向对抗牵引，Ｃ型臂Ｘ线透视下行骨 折闭合。复位满意后分别自内、外上髁钻人１．５ ｍｍ 克氏针，注意针的方向与肱骨干纵轴约成角约４５。 ～５５。，从一侧进针，过骨折线交叉到对侧骨皮质。克 氏针交叉点应避开骨折线，并且注意保护尺神经，固 定后应再次透视检查，如果骨折复位好、活动肘关节 固定稳定后可将克氏针尾皮外折弯、剪断。可放置敷 料在皮肤与针尾钩之间，这样不仅可以减少皮肤和 针尾相对运动引起的渗出，而且还可以减少继发性 感染的发生。 ２ 结 果 全部病例均获随诊，约１～２年。几乎全部达到 解剖复位或接近解剖复位。骨折均愈合，均未发生延 迟愈合。肘内翻畸形未见发生，通过术前体格检查发 现有桡神经损伤及正中神经损伤患者均在３个月内 得到恢复。全部病例肘关节均能伸直，屈曲均大于 １２０。。无Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩发生，发生针道感染１例， 治愈，未发现尺神经损伤。１例术后出现手指麻木等 症状，２周后自行恢复。未发现固定松动、克氏针断 神经血管损伤及Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩畸形多由于早期处 理不当所致，肘部畸形和功能障碍多发生在晚期，常 需再次手术治疗。肱骨髁上骨折的解剖特性决定其 复位困难且不易固定，儿童肱骨髁上骨折的治疗方 法多种多样：手法复位石膏托或夹板行外固定，这一 传统治疗方法对于Ｇａｒｔｌａｎｄ Ｉ型肱骨髁上骨折，能 够获得满意的治疗效果，但是对于ＧａｒｔｌａｎｄⅡ，Ⅲ 型移位肱骨髁上骨折，由于复位后骨折端不稳定，虽 然复位后ｘ线片显示尺偏移位已纠正，但是仅仅石 膏托外固定维持良好的复位是很困难的，待肿胀消 退后通常比较容易向尺侧发生再移位，因此肘内翻 畸形在骨折愈合后还会出现。通过从肱骨内外髁交 叉穿针儿童肱骨髁上骨折能够达到稳定的固定。交 叉克氏针固定在内外翻应力及旋转应力测试中能够 显示出最佳的稳定性，这一点Ｌｅｅ等［４］通过生物力 学试验，在肱骨髁上骨折的模型上已经证明。术后肘 关节粘连的发生率高、关节功能恢复差是手术切开 复位克氏针内固定最常见的问题，这一问题在后侧 切口中更明显。而且增加感染率，对于年龄小、位置 低的患儿撬拨复位还容易造成骺板损伤，切开复位 会增加儿童的心理创伤及恐惧感，同时不易于被家 长接受，故需严格掌握指证。可行切开复位内固定的 通常是合并血管神经损伤或闭合复位不能达到经皮 穿针固定要求的骨折以及整复特别困难的骨折近端 向前刺过肱肌、肱二头肌腱膜，从而使骨折端位于肘 前的皮下组织内的骨折，手法复位可能导致血管的 损伤，建议行切开复位是一种比较稳妥的办法。另外 开放骨折及需切开减压及血管神经探查时必须行切 开复位。闭合复位后经皮穿交叉克氏针治疗儿童肱 骨髁上骨折具有创伤小、固定牢固、术后骨折愈合 快、并发症少、功能恢复好等优点，是一种行之有效 的治疗方法。对于克氏针直径的选择，国外常用１．６ ｍｍ的克氏针［５］，我们习惯应用１．５ ｍｍ的克氏针， 且在治疗中未发现固定不稳定、克氏针断裂及肱骨 ・４３８・ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎ．２０１２，Ｖｏｌ ２１ Ｎｏ．６ 骨折端发育异常的情况。远端尺偏及尺侧骨皮质压 穿针时应避免反复穿刺而对骺板造成损伤。第六，为 缩、嵌插、塌陷、缺损和旋转移位所致畸形愈合是造 成肘内翻的主要原因。因此在满意复位的基础上再 行闭合交叉穿针的方法弥补了在固定过程中骨折再 了确保内固定牢靠，内外侧的克氏针不能在骨折线 上交叉，而且针尖端必须把对侧骨皮质穿透。第六， 由于前臂应力不能完全被克氏针交叉内固定所抵 抗，患儿也不会很好地配合治疗。因此，克氏针固定 术后必须要结合石膏固定。为了避免Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛 移位的缺点，把肘内翻发生的概率大大减少了。５５ 例无肘内翻及Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩可以说明在骨折复位 经皮克氏针固定后稳定性好，骨折远端再移位的概 率明显减少，即使肘关节屈曲５ｏ。克氏针也能维持 骨折的稳定。与闭合复位经皮穿交叉克氏针相比，手 法复位后屈肘不足而稳定性差，骨折端易发生再移 缩的发生，外固定时屈肘７０～９０。即可，不必过屈 位。第八，最佳手术时机为伤后２４ ｈ内，血肿形成之 前，因为局部肿胀严重时手术，骨折端不易被清楚触 摸，这样会增大手术难度及增加感染率。第九，经穿 针固定后骨折稳定性强，可早期练习活动，利于关节 功能恢复。第十，术后双侧肘关节Ｘ片Ｂａｕｍａｎｎ角 与正常侧对照如果大于５。，应该拔去克氏针，重新 复位。 闭合复位经皮交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨 折近年来被广泛的应用，是一种新兴微创手术，具有 创伤小、骨折复位准确、固定可靠、骨折愈合快、功能 恢复好、无切口瘢痕等优点，因此，患儿及家属易接 受，且不受条件限制，尤其适合在基层医院开展。大 多数儿童肱骨髁上骨折的治疗都可以通过这种方法 得到治疗，是一种很好的而且非常实用的治疗方法。 参考文献： ［１］ Ｇａｒｔｌａｎｄ Ｊ Ｊ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃ— ｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｈｒｅｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｇｙｎｅｃｌ Ｏｂｓｔｅｔ，１９５９，１０９（２）：１４５． 位的概率高，因而导致了肘内翻的发生率相对也高， 通常手法复位后屈肘１２０。以上骨折方可达到稳定， 但是在患儿伤后肘部肿胀明显，如果屈肘过度可能 会引起前臂血液循环障碍，进而Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩畸 形的发生率大大增加。通过克氏针内固定后，一般屈 肘７Ｏ～９０。即可，石膏固定不必过屈位，有效降低了 Ｖｏｌｋｍａｎｎ挛缩畸形的发生率。我们认为在治疗中 应注意以下问题：第一，手法复位要尽可能轻柔，粗 暴操作可ｊＪ口 损伤，反复多次的整复可能会导致骨 化性肌炎发生率增加，尽可能一次成功。第二，行闭 合复位时牵引必须要充分，如果牵引不够复位很难 成功。矫正骨折侧方移位后应通过前后位Ｘ透视证 实复位。矫正骨折端后方移位时要向前按压远折利 用肱三头肌的张力来帮助和维持骨折复位。此时应 通过侧位ｘ线透视检查复位情况。第三，若为伸直 型髁上骨折，可先屈肘３Ｏ～５０。位，然后逐渐牵引， Ｅｚ３ Ｆｌｙｎｎ Ｊ Ｃ，Ｍａｔｔｈｅｗｓ Ｊ Ｇ，Ｂｅｎｏｉｔ Ｒ Ｌ．Ｂｌｉｎｄ ｐｉｎｎｉｎｇ ｏｆ ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｓｉｘｔｅｅｎ ｙｅａｒｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ 使骨折近端退出软组织，解除束缚，向后移动从而更 有利于骨折复位。若术前尺偏型骨折对复位固定的 ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ＥＪ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９７４，５６（２）： ２６３—２７２． 要求相当高，尽可能轻度的矫枉过正，尤其是肱骨髁 上骨折合并有内侧嵌插或粉碎骨块的，若能使尺侧 分离桡侧嵌插复位效果会更好；对于术前桡偏者应 ［３３ 韩镜朗，李达泉，沈先涛，等．悬吊式尺骨克氏针牵引 治疗严重移位肱骨髁上骨折［Ｊ］．中华小儿外科杂 志，１９９６（１７）：１６６—１６８． Ｅ４］Ｌｅｅ Ｓ Ｓ，Ｍａｈａｒ Ａ Ｔ，Ｍｉｅｓｅｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｐｅ— ｄｉａｔｒｉｃ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙ ｌａｒｈｕｍｅｍｓ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｂｉｏｍｅｅ— ｈａｎｉｅａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｉｎｎｉｎｇ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ 该尽可能达到解剖对位。第四，进行克氏针固定时， 如果由于骨折周围肿胀明显而导致肘关节内侧骨性 标志触摸不清时，应先钻入外侧克氏针后将肘关节 ＥＪ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００２，２２（４）： ４４０—４４３． 伸直，这样很容易摸到尺神经沟，再钻人内侧克氏针 时就不容易损伤神经。当然在外侧钻人２根克氏针 ［５］ Ｋａｓｓｅｒ Ｊ Ｒ．Ｌｏｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｐｒａｃｏｎｄｙｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｕｍｅｒｕｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒ— ｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２００５（４３４）：１１０－１１３． 对于大部分患者也可达到满意的固定效果，如果是 ｎｌ型肱骨髁上骨２根外侧克氏针固定较交叉克氏针 收稿日期：２０１２—０３—０４ 固定的效果差，所以建议用交叉固定。第五，在闭合 作者简介：刘永军（１９７７ ），男，山西省保德县人，学士学位，主治医师，主要从事骨科临床工作。 （本文编辑：张红）