中华全科医学２０１５年６月第１３卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏ１．．１３，Ｎｏ ６ ・全科诊疗实践・ 管状胃吻合预防近端胃切除术后反流性 食管炎的临床研究 方建明，张惠忠，黄建新，方冠，吴益夫 摘要：目的探讨管状胃吻合治疗在预防近端胃切除术后反流性食管炎中的应用效果，为预防近端胃切除术后 反流性食管炎提供依据。方法选取浙江金华广福医院２０１１年３月—２０１４年７月收治的１１６例行根治性近端 胃切除手术患者进行研究，按照临床试验随机的原则，将患者分为２组，每组５８例，管状胃组采用管状胃吻合治 疗，常规组采用常规的治疗方式，系统评价管状胃一食管吻合方式在预防近端胃切除术后反流性食管炎的效果。 结果２组患者手术时间、术中出血量、住院天数相似，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；管状胃组术后Ⅱ级以上有 临床症状表现的患者共１４例占２４．１４％，需药物控制的患者５例占８．６２％，未见严重且药物控制不佳病例；而常 规组术后Ⅱ级以上有临床症状表现的患者共３５例占６０．３４％，需药物控制的患者１７例占２９．３１％，均明显高于 管状胃组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。在术后食管内２４小时ｐＨ监测中，管状胃组ｐＨ＜４的总时间、ｐＨ＜４ 反流次数、反流时间长于５ ｍｉｎ次数均优于常规组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；管状胃组术后出现吻合口出血 ２例，胃排空障碍１例，均经保守治疗缓解；而对照组出现吻合口出血１２例，胃排空障碍ｌ１例，２组患者术后并发 症比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论关键词：管状胃；反流性食管炎；胃部切除 中图分类号：Ｒ６５６．６１ Ｒ５７１文献标识码：Ｂ文章编号：１６７４－４１５２（２０１５）０６—１０３０－０２ 管状胃组术后胃食管反流症状明显较常规组轻，术后反流性食管 炎发病率较常规组低，其对预防近端胃切除术后胃食管反流并发症具有积极作用。 食管胃交界部腺癌（ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａ— １．２手术方法所有患者均取仰卧位，在全麻下经上 ｇｏｇａｓｔｒｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＥＧ）于１９８７年Ｓｉｅｗｅｒｔ基于食管胃 腹正中约２０ ｃｍ长的切口入腹。在贲门上方约３～５ 距肿瘤下缘约５～８ ｃｍ处切断胃大、 交界部的解剖特点首次提出，它是指发生在食管胃交 ｅｍ处切断食管，将食管及胃大、小弯断端切缘送术中冰冻病理检 界线上下５ ｃｍ内的腺癌，包括原有的食管下段腺癌， 小弯， Ｊ。常规组胃、食管吻合：肿瘤切除后，封闭胃小弯 食管胃交界部癌和胃上部癌…。病理学上分为３型， 查 ４在术中冰冻病检结果证实各切缘无癌残留后， Ｉ型食管下端腺癌，Ⅱ型为贲门腺癌，Ⅲ型为贲门下腺 侧残端，癌。传统上采用近端胃切除术，且将食管与残胃直接 用吻合器将远端残胃直接与食管吻合，完成消化道重 食管吻合：应用切割缝合器在幽门上 吻合，但目前的临床研究显示，因近端胃大部切除破坏 建。管状胃组胃、方约３ ｃｍ处将残胃小弯裁剪，制成管状，胃体宽度约 了胃食管抗反流屏障和切断迷走神经，术后反流性食 ４～６ ｃｍ，同时保留胃右血管主干 Ｊ。同样在术中冰冻 管炎的发病率较高（１５％～３０％左右），术后食管胃反 病检结果证实各切缘无癌残留后，使用吻合器将管状 流症状更是高达６０％左右 引，严重影响了患者术后 残胃与食管吻合。２组患者术后均给予胃肠减压、抑 生活质量。本组研究采用管状胃．食管吻合技术治疗， 酸和肠外营养支持治疗。 观察在预防患者术后返流性食管炎中的效果，现将结 １．３统计学方法采用ＳＰＳＳ １８．０统计软件包分析 果报道如下。 本研究收集的数据，采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验分析等级 １资料与方法 资料，采用ｔ检验分析计量资料，采用ｘ 检验分析计 １．１ ｌ临床资料选取本院２０１１年３月—２０１４年７月 数资料。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义，双侧检验。 ２结果 收治的１１６例行根治性近端胃切除手术患者进行研 究，所有患者均经病理证实为食管胃交界部腺癌。按 照临床试验随机的原则，将患者分为２组，每组５８例， ２．１ ２组患者手术一般指标比较（Ｐ＞０．０５），见表１。 ２组患者手术时 间、术中出血量、住院天数相似，差异无统计学意义 表１ ２组患者手术一般指标比较 管状胃组中男性３２例，女性２６例，年龄４８～７６岁，平 均年龄为（６３．４－４－５．６）岁，其中Ⅱ型有２３例，Ⅲ型有 ３５例；常规组中男性３３例，女性２５例，年龄４８～７９ 岁，平均年龄为（６３．６－４－５．４）岁，其中Ⅱ型有２４例，Ⅲ 型有３４例。２组患者年龄、性别比及食管胃交界部腺 癌分型相似，差异无统计学意义，具有可比性。 作者单位：３２１０００浙江金华广福医院腹部肿瘤外科 通信作者：方建明，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｒｆｊｍ１９７６＠ｙｅａｔ．ｎｅｔ ２．２ ２组患者术后反流性食管炎处理情况比较 管 状胃组术后Ⅱ级以上有临床症状表现的患者共１４例 中华全科医学２０１５年６月第１３卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｊｕｎｅ ２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．６ ．１０３１． 占２４．１４％，需药物控制的患者５例占８．６２％，未见严 差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 重且药物控制不佳病例；而常规组术后Ⅱ级以上有临 管状胃手术后残胃黏膜面积大幅度减少，其胃酸 床症状表现的患者共３５例占６０．３４％，需药物控制的 分泌能力下降，降低了返流性食管炎及吻合口溃疡的 患者１７例占２９．３１％，均明显高于管状胃组，差异有 发生率，将残胃裁剪管状，可使胃体变长，吻合口张力 统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。 表２ ２组患者术后反流性食管炎处理情况比较（ｎ，％） ２．３ ２组患者术后ｐＨ监测情况比较在术后食管内 ２４小时ｐＨ监测中，管状胃组ｐＨ＜４的总时间、ｐＨ＜４ 反流次数、反流时间长于５ ｍｉｎ次数均显著优于常规 组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表３。 表３ ２组患者术后ｐＨ监测情况比较 注： 为 值。 ２．４ ２组患者术后并发症比较管状胃组术后出现 吻合口出血２例，胃排空障碍１例，均经保守治疗缓 解；而对照组出现吻合口出血ｌ２例，胃排空障碍１１ 例，２组患者术后并发症比较，差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。 ３讨论 据流行病学统计，食管胃交界部腺癌（ａｄｅｎｏｃａｒｃｉ— ｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＥＧ）发病率自上 世纪７０以来呈明显增高趋势。对于Ｓｉｅｗｅｒｔ分型中的 Ⅱ型和Ⅲ型ＡＥＧ患者，其经腹根治性近端胃大部切除 术是治疗Ⅱ、Ⅲ型ＡＥＧ的常见手术方式。而目前的临 床研究表明，食管残胃吻合术后易发生反流性食管炎， 其发生机理目前主要为该种手术方式破坏了胃食管抗 反流屏障和迷走神经，从而使胃液、胰液、胆汁及食物 等极易反流至食管，引起患者术后胃食管反流症状，最 终致反流性食管炎形成，给患者的生活质量带来极为 严重的影响 。 管状胃－食管吻合是对传统的残胃一食管吻合技术 的改良，由１９９８年Ｓｈｉｒａｉｓｈｉ等首次报道。其主要在于 对近端胃切除术后将残胃小弯裁剪，形成管状胃；然后 将管状胃与食管下段吻合【 。文献报道６例患者在腹 腔镜下近端胃切除后管状胃食管吻合术，术后仅１例 发生反流性食管炎 引。本组研究显示，在术后食管内 ２４小时ｐＨ监测中，管状胃组ｐＨ＜４的总时间、ｐＨ＜４ 反流次数、反流时间长于５ ｍｉｎ次数分别为６．９０％、 （８９．７±１１．７）次和（３．９±１．１）次；显著优于常规组， 降低，吻合口瘘发生率将会减少，从而降低了返流性食 管炎的发生 均 。 本研究对２组患者手术时间、手术出血及术后住 院天数进行比较，结果发现管状胃组和常规组相似，差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。可以看出管状胃吻合术 治疗Ⅱ、Ⅲ型ＡＥＧ是安全可靠的，其手术安全性与传 统吻合术相比并无明显差异。 综上所述，管状胃组术后胃食管反流症状明显较 常规组轻，术后反流性食管炎发病率较常规组低，其对 预防近端胃切除术后胃食管反流并发症具有积极作 用。管状胃组残胃容积小，术后食管２４小时ｐＨ监’狈０ 显示术后食管内酸暴露低于常规组，提示管状胃术后 残胃胃酸分泌下降是其降低术后胃食管反流并发症发 病率的重要机制＿１ 。 参考文献 ［１］ Ｋａｔａｉ Ｈ，Ｍｏｒｉｔａ Ｓ，Ｓａｋａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｊｅｊｕｎａｌ ｉｎｔｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｅａｒｌｙ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｔｈｉｒｄ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ［Ｊ］．Ｔｈｅ Ｂｒｉｔｉｓｈ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０， ９７（７）：５５８－５５９． ［２］ 赵璐．西沙必利和奥美拉唑联合治疗老年反流性食管炎４１例 ［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１３，３３（１１）：２７１２－２７１３． ［３］ 杜开齐，朱有才，张志豪，等．食管胃吻合术后胃食管返流与胃排 空功能研究［Ｊｊ．武警医学院学报，２０１０，６（１９）：４６１－４６２． ［４］ 陈秀峰，杨弘鑫，陈海宁，等．管状胃在食管胃结合部腺癌手术中 的应用［Ｊ］．四川大学学报（医学版），２０１２，４３（４）：６２５－６２７． ［５］Ｔａｋａｇａｗａ Ｒ，Ｋｕｎｉｓａｋｉ Ｃ，Ｋｉｍｕｒａ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｊｅｊｕ－ ｎａｌ ｐｏｕｃｈ ａｎｄ ｊｅｊｕｎａｌ ｉｎｔｅｒｐｏｓｉｔｉｏｎ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｇａｓ－ ｔｒｅｅｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｄｉｇｅｓｔｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，２７（８）：５０２－５０７． ［６］ Ｉｓｏｂｅ Ｙ，Ｎａｓｈｉｍｏｔｏ Ａ，Ａｋａｚａｗａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ Ｊａｐａｎ：２００８ ａｎｎｕａｌ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ ＪＧＣＡ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｇａｓｔｉｒｃ Ｃａｎｃｅｒ，２０１１，１４（４）：３０１－３１６． ［７］ Ｋｕｍａｇａｉ Ｋ，Ｓｈｉｍｉｚｕ Ｋ，Ｙｏｋｏｙａｍａ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ ｓｕ￣ｅｙ ｒｅ— ｇａｒｄｉｎｇ ｔｈｅ ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｌａ ｉｓｓｕｅｓ ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ ｒｅｃｏｎ－ ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｉｎ Ｊａｐａｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙ，２０１２，４２（５）： ４１１４１８． ［８］胡祥．近端胃切除术后消化道重建方式选择及评价［Ｊ］．中国实用 外科杂志，２０１２，３２（８）：６０９－６１２． ［９］ 江燕，宋澄跃，周亚伯，等．胃食管反流病患者黏膜糜烂与ＨＰ感染 相关性研究［Ｊ］．中华全科医学，２０１３，１１（３）：４０１－４０２． ［１Ｏ］ 赵玉洲，韩广森，李智，等．根治性近端胃切除术后反流性食管炎 药物维持治疗临床观察［Ｊ］．中国ｌ临床医学，２０１１，１８（５）：６４６— ６４７． ［１１］张殿华．反流性食管炎老年患者内镜特点及药物治疗［Ｊ］．中国 老年学杂志，２０１２，３２（１４）：３０８１—３０８２． ［１２］ 宋扬，刘华，董国军，等．鼾症合并反流性食管炎３６例［Ｊ］．中国 老年学杂志，２０１２，３２（１２）：２６３４－２６３５． 收稿日期：２０１４－０９－０５