硬膜外注射治疗知情同意书
姓名______ 性别____ 年龄____ 科室______ 住院号________
诊断：____________________________________
病员因患___________________疾病，需行硬膜外阻滞治疗。本医师针对病员病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了各种方案的利弊。患者（家属）选择上述治疗方法。由于病情的关系和个体差异，医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，但仍可能出现一些意外情况及并发症，本医师已充分向患者（家属）交待说明，硬膜外阻滞治疗可能出现的并发症、治疗风险及注意事项列举如下：
1、治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师。
2、治疗后保持局部清洁、干燥。按医嘱方法休养，并及时反馈异常情况。
3、患者对局麻药过敏，将可能导致严重致过敏性休克，甚至呼吸、心跳骤停、危及生命。
4、穿刺过程中损伤血管、神经、脊髓，导致出血、硬膜外血肿、截瘫，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。
5、穿刺后可能发生感染，甚至椎管内感染。
6、治疗中、治疗后并发心、肝、肾、脑等器官并发症。
7、治疗过程不顺利无法继续进行或穿刺失败。
8、治疗后症状反复或有残余症状，甚至无效。
9、其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。
10、其它：
医师签名：
201 年 月 日 时
上述情况已明知，同意进行上述治疗。患者签名：
201 年 月 日 时
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容