中国医学创新２０１０年１０月 第７卷第２８期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖ０１．７ Ｎｏ．２８ ・ ・ 著・ 不同手术方式胆囊切除术的临床研究 胡桂成 【摘要】 目的观察传统胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾患的临床效果。方法选择２００８年９ 月～２０１０年７月行腹腔镜胆囊切除术良性胆囊疾患患者５８例作为观察组，另选取同期行传统胆囊开腹手术的患者 ５８例作为对照组。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症、术后胃肠功能恢复时间等。结果手术时间、术中出血量、并发症发生率、术后胃肠功能恢复时间均少于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论观察组的 腹腔镜胆囊切除术 治疗胆囊疾患有良好的疗效，优于传统胆囊切除术。 【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；传统手术 Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ＨＵ Ｇｕｉ—ｃｈｅｎｇ．Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｎｉｎｇｙａｎｇ Ｃｏｕｎｔｙ，Ｎｉｎｇｙａｎｇ ２７１４００，Ｃｈｉｎａ． 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｏｐｅｎｉｎｇ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ（ＯＣ）ａｎｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ（ＬＣ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ５８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｅｎｉｇｎ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｆｒｏｍ ｒｅｃｅｉｖｅｄ Ｌａｒａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｅｔｏｍｙ Ｓｅｐ ２００８ ｔｏ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ Ｊｕｌｙ ２０１０ ｗｅｒｅ ａｓｓｉｇｎｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ，ｏｔｈｅｒ ５８ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ ａｓ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｔｈｅ ｈａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍ— ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ，ｐｏｓｔ— ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｆ Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ（ＬＣ）ｔｅａｔｒｍｅｎｔ ｆｏｒ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｃａｌｌ ｒｅｃｅｉｖｅ ｇｏｏｄ ｅｆｆｅｃｔ，ａｎｄ ｉｓ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｔｏ ｔｈｅ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｍｅｔｈｏｄ （ＯＣ）． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ；Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｇｅｙｒ 胆石症及胆囊息肉是发生在胆囊的常见病及多发病…。 随着医学影像技术的不断发展，Ｂ超等检验手段在临床广泛 应用，胆囊疾患的发现率呈上升趋势。应用外科手段治疗胆 别构成比等资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２治疗方法观察组采用ＬＣ：全身麻醉，取平卧位 Ｊ。行 人工气腹，常规三孔法，粘连严重的用四孔法穿刺。第一孔， 紧靠脐下缘弧形切开１０ ｍｍ小口；切开皮肤及皮下筋膜，用 血管钳分离脂肪组织到腹直肌前鞘；用气腹针穿刺建立人工 气腹，气腹压力到１０—１２ ｍｌｎ Ｈｇ后，换用１０ ｍｍ穿刺管刺人 囊疾患是临床常用的方法，以往多应用传统的开腹胆囊切除 术治疗 Ｊ。近年来，随着人们生活水平的不断提高，对手术 后的外观及手术质量提出了更高的要求。 自腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）开展以来，传统手术发生了重 大变革，ＬＣ已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法 ，Ｌｃ本 身也在日趋成熟发展，且具有损伤小、恢复快等优点，其微创 优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除 术的“金标准”＿４ Ｊ。２００８年９月～２０１０年７月笔者所在医院 腹腔，接上气腹管，置入１０ ｍＥ广角镜。检查穿刺部位有无 损伤，腹腔内有无粘连等，以便决定三孑Ｌ或四孑Ｌ。第二孔在 监视下操作，在剑突下右侧肝圆韧带右侧方，切开皮肤ＩＯ ｍｍ 穿刺入第二个穿刺管（１０ ｍｍ）。同法，在腋前线与肋弓交界 处稍下缘刺人５ ｍｍ穿刺管。必要时，在腋前线与腋中线之 采用ＬＣ治疗良性胆囊疾患患者５８例，疗效满意，并与５８例 传统手术进行对比观察，现报告如下。 １资料与方法 间，肋弓下，同样方法刺人第四管。再取头高脚低右侧位，分 别置入腹腔镜手术器械，分离粘连，解剖Ｃａｌｏｔ三角，游离出 胆囊管，用钛夹远近分别夹闭胆囊管，确认无误后，用剪刀在 １．１一般资料１１６例患者，根据随机性原则及患者或家属 二钛夹之间剪断胆囊管。再分离出胆囊动脉并用钛夹夹闭。 换用电钩从动脉远端电切切断血管等；在浆膜下切除胆囊。 笔者常规从脐下小切口取出胆囊及结石。放出腹腔二氧化 碳气体，拔除穿刺套管，缝合切口Ｅ６］。必要时扩大切口取出 胆囊，术毕缝合脐部腹膜及各小切口。对照组采用ＯＣ：连续 硬膜外麻醉，取平卧位，取经腹直肌切Ｅｌ，长１Ｏ～１２ ｃｍ ，以 的选择决定手术方式，有５８例选择ＬＣ，５８例选择ＯＣ。所有 手术均由同一位医生主刀。其中ＬＣ组患者年龄２８—７２岁， 中位年龄４５．４岁，其中女４０例，男１８例；ＯＣ组年龄２９～６８ ，生僮生龄 ３．９岁，女３７例，男２ｌ例。两组患者年龄、性 作者单位：２７１４００山东省宁阳县第一人民医院 通讯作者：胡桂成 顺行切除为主，必要时放置引流管。 ・６・ 中国医学创新２０１０年１０月 第７卷第２８期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．２８ ２结果 出血１例，未发生切口感染及腹水。ＯＣ组术后发生切口感 染２例、呼吸系统感染２例、尿路感染２例、腹水１例、术后出 血２例。两组病例术后均未发生胆管损伤及胆瘘等严重并 发症。ＬＣ组并发症总发生率为５．１７％，ＯＣ组为１５．５２％，两 两组患者的治疗结果，见表１。通过表１观察可知，观察 组手术时间、出血量、胃肠功能恢复时问、住院时间均显著少 于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ＬＣ组术后发生呼吸系统感染１例、尿路感染１例、术后 组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 表１ ＬＣ与ＯＣ术后观察指标对比 ３讨论 响心肺功能及术后颈肩痛等并发症的发生。如果壶腹部有 胆囊炎及胆囊结石是常见病、多发病，近年来发病率有 结石嵌顿和（或）高张胆囊，可先行减压处理，再把结石挤送 上升趋势，手术切除胆囊是其主要治疗措施。１９８７年，法国 人胆囊内，必要时也可切开壶腹取出结石。术中尽可能使用 Ｍｏｕｒｅｔ医生成功地完成第１例腹腔镜胆囊切除术 Ｊ。近年 “可吸收”夹，可减少钛夹滑落的可能性。操作有困难、操作 来，腹腔镜胆囊切除术已逐渐在临床应用广泛。ＬＣ问世以 不熟练、遇到不能解剖的“冰冻样”Ｃａｌｏｔ三角时应适时中转 来，已成为手术治疗胆囊良性疾病的常规手段。国内１９９１ 开腹手术，以确保患者安全。对炎症明显、胆囊床渗透出血 年来开展ＬＣ技术至今１９年来，在外科同道们的不懈努力和 较多的病例，最好放置引流。 探索中，使Ｌｃ技术日渐成熟，已成为目前开展手术例数最 因此，笔者认为只要严格掌握适应证，加上术中精细熟 多、普及医院最广的腹腔镜手术 。 练的操作，ＬＣ是安全有效的手术方式，值得临床推广。 笔者认为ＬＣ相对于ＯＣ来讲具有以下优点：（１）创伤 小：ＬＣ切口短，除皮肤外不切割腹膜壁其他各层，几乎无血 参考文献 管神经损伤，不像ＯＣ那样切口大，腹壁各层均需锐性切割、 ［１］胡三元．腹腔镜临床诊治技术．济南：山东科学技术出版社， 肌肉撕裂或横断并伤及血管神经；（２）手术时间短：Ｌｃ手术 ２００２：７２—７３． 中只需要打孔、闭孔，时间明显少于开腹、关腹 ；（３）出血 ［２］顾思平，王清茂，周晓明，等．微小三孔腔内缝扎法在腹腔镜胆囊 少：ＬＣ切口短、创伤小，腹腔镜可放大微小的出血点，能做到 切除术中的应用．中国医药导报，２００７，４（３０）：１３８． 立即止血，而且ＬＣ用的电凝钩切割组织几乎无出血，另外气 ［３］蔡秀军，王一帆，戴益．腹腔镜技术在胰腺癌疾病治疗中的应用． 腹状态下的压力相当于纱布压迫，故不易出血；（４）痛苦小、 中华普外科手术学杂志（电子版），２００９，３（１）：３７３—３７６． 胃肠功能恢复快、住院时间短：Ｌｃ术后疼痛程度小，止痛药 ［４］蔡秀军．腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向．中华医学杂 志，２００５，８３：１４５—１４８． 物的使用率低；手术对腹腔干扰小，对胃肠几乎无刺激，术后 ［５］李留峥，罗开元，罗廷光，等．胆囊切除术胆管损伤的教训分析． 对胃肠功能影响较小，有利于缩短住院Ｅｔ，尽早康复出院…Ｊ。 中国实用外科杂志，２００５，２５（２）：１２２—１２３． 当然Ｌｃ也有手术适应证范围小、费用高的缺点，临床应该根 ［６］陈果，杜玲，刘非非，等．胆囊切除术的临床应用．中华现代外科 据患者的具体情况合理选择。 学杂志，２００５，２（３）：２３１． 术式选择在腹腔镜手术早期开展时，以无症状的静止期 ［７］Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ Ｍ，Ｔｈｕｎｅ Ａ，Ｎｅｌｖｉｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ｏｆ 胆囊结石患者为首选，经过～定时间的腹腔镜手术，技术操 ｏｐｅｎ ｖｅｒｓｕｓ ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ ｅｈｏｌｅｃｙｓｔｅｅｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ 作熟练及相互配合默契后，绝大多数的胆囊结石患者，经过 ｅｈｄｅｃｙｓｔｉｔｉｓ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００５，９２（１）：４＿４—４９． 适当术前准备后，均可以进行腹腔镜手术治疗。在术中发现 ［８］徐大华．腹腔镜胆囊切除胆道探查应重视的若干问题．中华普外 无法解剖的“冰冻样”Ｃａｌｏｔ三角需要中转开腹手术除外。急 科手术学杂志（电子版），２００８，２（３）：２５５—２５８． 性发作的胆囊结石者，诊断明确，在３ ｄ内行腹腔镜手术治 ［９］郭始瑞．胆囊切除术１６０例临床分析．中华现代外科学杂志， 疗，不会增加手术困难。否则应当在抗炎治疗１周后，或更 ２００５，２（Ｓ）：７３９—７４０． 长时间进行腹腔镜手术治疗，不然，可能会增加手术的风险。 ［１０］段延旺，何平．术前Ｂ超对腹腔镜胆囊切除术难度预测价值．四 经过多年的ｌＩ缶床经验，并总结前人的研究，笔者认为术 川医学，２００６，２７（２）：１４０—１４１． ［１１］罗强．腹腔镜胆囊切除术５８０例无并发症经验总结．中国内镜杂 中需要注意的问题有以下几点：在腹腔镜手术时对Ｃａｌｏｔ三 志，２００８，１４（５）：５５４—５５５ 角的解剖要十分仔细，这关系到手术的成败。术前认真检 （收稿１３期：２０１０—０８—１９） 查，如合并糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病术前应作充分 （本文编辑：程旭然） 治疗。气腹的压力以１０～１２ ｍｍ Ｈｇ为宜，不宜太高，防止影