手 术 知 情 同 意 书
姓名 姚仕英 性别女 年龄 77岁 科别 外 病区 5 床号 31 住院病历号 20144391
术前诊断; L3/4 L4/5 L5/S1椎间盘突出症 拟行手术名称; 腰椎硬膜外臭氧注射加硬膜外神经阻滞术
患者因患 L3/4 L4/5 L5/S1 椎间盘突出症 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点，经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名： 年 月 日 时 分 椎间盘突出症 疾病， 本人系患者（代理人），（患者）因患 L3/4 L4/5 L5/S1
在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 19 条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者关系： 年 月 日 时 分 本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不在提出异议。 患者(代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者关系： 年 月 日 时 分
宜 昌 民 福 医 院
手 术 知 情 同 意 书
手术不良后果及医疗风险告知内容
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
（1）手术中、手术后可能发生隐性疾患突发。
（2）可能发生大出血。
（3）因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官。
（4）可能无法手术切除，或切除后复发，需进一步治疗。
（5）手术中可能使用特殊医疗药品，如化疗泵、吻合器械等。
（6）手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等。
（7）手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等。
（8）因以上原因等可能需要再次手术。
（9）各专科手术特有的并发症及不良后果等。
（10）局麻药物过敏或中毒反应。
（11）手术患者不配合或穿刺困难，穿破硬膜囊试验后出现腰麻，放弃手术。
（12）穿刺过程中射频针损伤神经根、损伤软骨板可能，射频致脊神经、交感神经功能障碍。
（13）术中出血、血肿形成，椎管内出血、感染可能，胶原酶误入蛛网膜下腔，脑出血及化学性脑炎可能。
（14）术中或术后出现神经卡压征，如下肢运动及感觉障碍、大小便障碍，需（急诊）开放手术处理，甚至仍不能恢复。
（15）术后效果不满意或复发（有效率约70-80%），需再次溶盘术或行开放手术。
（16）术后腰腿痛加重或出现对侧腰腿痛。
（17）术后腹胀、便秘、尿潴留。
（18）术后局部感染、败血症等。
（19）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
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