盖章处
编号： 工作负责人（监护人）：_ _ _ 计划 单位和班组：__ _ 工作 自 年 月 日 时 分 工作负责人及工作班人员总人数共 人 时间 至 年 月 日 时 分 工作班人员（不包括工作负责人): 工作任务: 工作地点： 应拉开的断路器（开关)和隔离开关（刀闸)（双重名称或编号） 断路器（开关）: 隔离开关(刀闸）: 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片)、低压及二次回路： 应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点)、应设绝缘挡板: 工作要求的 安全措施 应设遮栏、应挂标示牌（位置)： 是否需线路对侧接地：□是 □否 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共 张；□否 其他安全措施和注意事项: 签发 工作票签发人签名： 时间: 年 月 日 时 分 工作票会签人签名: 时间： 年 月 日 时 分 接收 值班负责人签名: 时间： 年 月 日 时 分 安全措施是否满足工作要求：□是 □否 需补充或调整的安全措施: 是否需以手触试: □是 □否 以手触试的具体部位： 线路对侧安全措施：经值班调度员(配电网运维人员）（姓名） 确认线路对侧已按要求执行 工作许可 工作地点 保留的 带电的母线、导线： 带电部位 带电的隔离开关（刀闸)： 其他： 其他安全注意事项: 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 指定 为专责监护人。 专责监护人签名: 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。 安全交代 工作班人员签名: 时间: 年 月 日 时 分 工作间断时间 工作 工作 工作 工作许可人 负责人 工作开工时间 许可人 负责人 工作间断 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 工作不需变更安全措施下增加的工作内容： 任务 工作票签发人签名： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间: 年 月 日 时 分 工作工作工作票签发人签名： 原工作负责人签名： 变更 负责现工作负责人签名： 人 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作变更情况 工作许可人 工作负责人 变更时间 班人 月 日 时 分 员 月 日 时 分 月 日 时 分 有效期延长到： 月 日 时 分 工作延期 工作许可人签名： 工作负责人签名: 时间： 年 月 日 时 分 工作 全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复票的作业作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 终结 终结 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间: 年 月 日 时 分 许可人措施终结 临时遮拦已拆除，标示牌已取下,常设遮拦已恢复。 工作许可人签名: 时间： 年 月 日 时 分 未拉开接地刀闸双重名称或编号： 共 把. 汇报未拆除接地线装设地点及编号： 调度 共 组. 值班负责人签名： 值班调度员： 年 月 日 时 分 备注（工作转移、安全交代补充签名等):
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