施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
致（总监理工程师） ： 年 月 日在 工程发生 工程质量缺陷、隐患，现报告如下： 工程名称： 发生时间： 发生地点、桩号及部位： 发生原因： 性质： 应急措施： 承包人签字、日期 承包人递交日期、时间、签字 监理工程师收到日期、时间、签字 建设单位收到日期、时间、签字
签字： 年 月 日 年 月 日 时 签字： 年 月 日 时 签字： 年 月 日 时 签字：
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