早产儿右下肢静脉PICC送管方法的改进

·１３·

（）：２１０２１１２．－［］Ｃ１１ｈｅｒｎｅｃｋＣ．Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｄｉｓｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｗｉｔｈｖｅ　　　　－ｙ　

：ｎｏｕｓａｃｃｅｓｓｄｅｖｉｃｅｓｉｎｏｕｔａｔｉｅｎｔｏｎｃｏｌｏａｐｉｌｏｔｓｔｕｄ　　　　　　ｐｇｙｙ［］（）：Ｊ．ＯｎｃｏｌＮｕｒｓＦｏｒｕｍ，２００１，２８１０１６１３１６１６．　　－［］张艳玲，王丽，李亚．经外周静脉置入中心静脉导管在肿１２

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ｆｒｏｍｔｅｍｏｒａｒｈｅｍｏｄｉａｌｓｉｓｃａｔｈｅｔｅｒｓｂｂａｃｔｅｒｅｍｉａ　　　　ｐｙｙｙ　：ｓｉｔｅｏｆｉｎｓｅｒｔｉｏｎａｎｄｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｕｓｅａｐｒｏｓｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄ　　　　　　　ｐｙ［］，（）：Ｊ．ＫｉｄｎｅＩｎｔ２０００，５８６２５４３２５４５．－ｙ　

（本文编辑　丁迎春）

［］，ｉｍｌａｎｔａｂｌｅｖｅｎｏｕｓａｃｃｅｓｓｄｅｖｉｃｅｓＪ．ＳｕｒＯｎｃｏｌ２０１２，　　　ｐｇ　（）：２１３２０７２１５．－［］７ＩｎａｔｏｖＡ，ＨｕｆｆｍａｎＯ，ＳｍｉｔｈＢ，ｅｔａｌ．Ａｎ１１ｅａｒｒｅｔ　　　　　　－　－ｇｙ

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［］，ｉｎａｔｉｅｎｔｔｈｅｏｎｃｏｌｏＪ．ＳｅｍｉｎＯｎｃｏｌＮｕｒｓ２０１０，２６　　　　ｐｇｙ　

早产儿右下肢静脉ＰＩＣＣ送管方法的改进

郭舒文１，谢丽琴２，陈开珠２，曾丽丽１，林彩凤１，庄志云１，郑月惠１，戴冬凰１，张秀虹１

ｒｅｍａｔｕｒｅＩｍｒｏｖｅｄｃａｔｈｅｔｅｒａｄｖａｎｃｉｎｍｅｔｈｏｄｄｕｒｉｎｉｎｓｅｒｔｉｏｎｏｆＰＩＣＣａｔｔｈｅｒｉｈｔｌｏｗｅｒｌｉｍｂｉｎｉｎｆａｎｔｓｕｏＳｈｕｗｅｎ，ＸｉｅＬｉｉｎ，　　　　　　　　　　　　　∥Ｇ　　ｑｐｐｇｇｇ　　

Ｃｈｅｎ　Ｋａｉｚｈｕ，ＺｅｎＬｉｌｉ，Ｌｉｎ　ＣａｉｅｎＺｈｕａｎＺｈｉｕｎ，ＺｈｅｎＹｕｅｈｕｉ，ＤａｉＤｏｎｈｕａｎＺｈａｎＸｉｕｈｏｎ　ｇ　ｆｇ，ｇ　ｙｇ　ｇｇ，ｇ　ｇ摘要：目的探讨改良送管方法在早产儿经右下肢静脉留置ＰＩＣＣ的效果。方法将１４４例早产儿随机分为两组。观察组５４例采用无菌透明贴膜包裹无齿镊前端，穿刺者手持无齿镊尾端将导管通过导入鞘远端缓慢送入，同时助手用生理盐水脉冲导管的改良送管失败重新送管方法经右下肢静脉留置ＰＩＣＣ。对照组９０例采用传统方法经右下肢静脉留置ＰＩＣＣ。结果观察组送管困难、。结论改良送管方法提高了早产儿Ｐ选择静脉穿刺例数、导管异位率及静脉炎发生率显著低于对照组（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）ＩＣＣ置管成功率，减轻了患儿痛苦。

关键词：ＰＩＣＣ；　下肢静脉；　改良送管方法；　早产儿

：（）／中图分类号：Ｒ４７２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１４１５２２０１４０８００１３０３ＯＩ１０．３８７０ｈｌｘｚｚ．２０１４．０８．０１３－－－　ＤＰｅｒｉｈｅｒａｌｌ　　经外周静脉穿刺置入中心静脉置管（ｐｙ

［１］

，可ＩｎｓｅｒｔｅｄＣｅｎｔｒａｌＣａｔｈｅｔｅｒＰＩＣＣ）是早产儿安全、　　靠的静脉通路，如今已广泛应用于ＮＩＣＵ。但由于２］

，送管困难［可导致反复穿刺、导管ＰＩＣＣ管道较长，不但影响患儿的治疗效果，同异位及静脉炎发生等，

时也增加患儿的痛苦和经济负担。本研究对５４例早产儿经右下肢静脉留置ＰＩＣＣ导管患儿改良送管方法，获得较好效果，报告如下。

１　资料与方法

１．１　一般资料　选择２０１１年５月至２０１３年４月入住我院Ｎ体质量在２ｋ预计输液２周以ＩＣＵ、ｇ以下，上的１采用抛币法随机分为两组，并让４４例早产儿，男家属签署ＰＩＣＣ置管知情同意书。观察组５４例，女２胎龄（周；３２例、２例，３１．２２±１．９９）４１例极低出生体重儿，其中３１３例低出生体重儿，６例合并肺透

作者单位：福建医科大学附属漳州市医院１．护理部（福建漳ＮＩＣＵ２．　）州，３６３０００

郭舒文：女，本科，主管护师，副护士长，６４１６２５５５４＠ｑ．ｃｏｍｑ；收稿：修回：２０１３１１２４２０１４０１２５－－－－明膜病，置管日龄１０例合并窒息，８例合并肺炎；（；。对置管时体质量（６．８７±４．２６）ｄ１．３６±０．１９）ｋｇ

照组９男４女４胎龄（０例，９例、１例，３０．６８±２．０９）周；２例超低出生体重儿，６７例极低出生体重儿，２１例低出生体重儿，其中５７例合并肺透明膜病，１９例；合并窒息，置管日龄（１４例合并肺炎；７．２４±５．０１）ｄ。两组性别、置管时体质量（胎龄、疾１．３４±０．１７）ｋｇ病分布、置管日龄及体质量比较，差异无统计学意义（）。两组早产儿置管前均生命体征平稳，均Ｐ＞０．０５无出血倾向，外周血管无收缩、塌陷情况，穿刺部位皮肤无明显感染、损伤。

１．２　方法１．２．１　置管方法　采用美国ＢＤ公司提供的１．９Ｆ规格的单腔硅胶导管及穿刺包，由具有ＰＩＣＣ穿刺资格的２名护士置管。将患儿右下肢伸直与躯干成一从预穿刺点沿静脉走向量至腹股沟、脐部、剑突下线，

长度。穿刺前给予患儿非营养性吸吮，０．５％安尔碘消毒右下肢、右侧臀部、脐部、右剑突下腹部范围，各待干；生理盐水预冲导管、肝素帽，修剪明胶海３次，

·１４·

绵（０．５ｃｍ×０．５ｃｍ）和导管，穿刺前用生理盐水擦拭预穿刺点周围５．０ｃｍ×５．０ｃｍ范围，以预防穿刺时送管和穿刺后由于消毒液残留痕迹刺激皮肤和血管，引起静脉炎发生而影响观察效果；以１５～３０°角度穿刺右下肢静脉成功后，对照组穿刺者直接用无齿镊将导管通过导入鞘远端０．５～１．０ｃｍ处缓慢送入导管，按照常规方法固定。观察组采用３Ｍ无菌透明贴膜包裹无齿镊前端，

穿刺者手持无齿镊尾端将导管通过导入鞘远端０．５～１．０ｃｍ处缓慢送入导管，同时助手用２０ｍＬ注射器抽生理盐水脉冲导管。当导管送至０～１５ｃｍ即导管进入股静脉时，

助手轻压患儿脐周，

以避免腹壁压力过大发生导管异位及送管困难，将导管送至所需长度抽回血后，退出导入鞘并撕裂，用明胶海绵按压穿刺点止血３～１５ｍｉｎ，更换明胶海绵，用１～２ｍＬ生理盐水脉冲式冲管，采用“Ｓ”型固定外露导管、“Ｘ”

固定圆盘及用ＨＰ贴膜固定，再以１Ｕ

／ｍＬ的肝素液１ｍＬ封管［３］

。两组置管结束均立即行Ｘ线摄片，若置管过深予退出导管；置管过浅或反折时予重新消毒铺巾后，缓慢撤出导管５～１０ｃｍ，用０ｍＬ注射器抽生理盐水连接导管，边脉冲式冲管边送管至预定长度，进行二次摄片，确认置管到位。．２．２　置管后维护　置管后２４ｈ予常规换药１次，之后由经过培训的ＰＩＣＣ维护小组成员按规定更换贴膜及肝素帽。每班交接双侧腿围及置管情况，若双侧腿围相差在０．５～２．０ｃｍ予抬高患肢，对侧卧位制动，每４小时用喜疗妥按摩静脉走向１次，超过２．０ｃｍ者除以上处理并予暂停输液，以每小时Ｕ／ｍＬ的肝素盐水维持通路。置管成功者采用输

液泵２４ｈ不间断输液，于输注的静脉高营养液中加入１２Ｕ／（ｋｇ

·ｄ）的肝素液预防导管堵塞，最低泵速不小于２ｍＬ／ｈ。每天更换静脉高营养液时用２～３ｍＬ生理盐水脉冲式冲管预防导管堵塞。

．２．３　观察指标　①对置管过程中出现的导管送入困难及送管失败重新选择静脉穿刺例数进行观察和记录。送导管时阻力大，

并有导管回退现象，不能抽出回血为导管送入困难［

４］

。②观察记录两组患儿导管异位及静脉炎发生情况。导管位于下腔静脉最佳位置是下腔静脉内、膈肌之上，早产儿心影外１ｃｍ处

（Ｔ８～Ｔ１０

）［５］

，导管末端位于上述条件外任何其他位置则称为异位［

６］

。．２．４　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１３．０软件行χ

２

检验，检验水准α＝０．０５。　结果

两组各项观察指标比较，见表１。

　讨论

．１　改良送管方法降低了早产儿ＰＩＣＣ置管中送管困难的发生率　本研究结果显示，观察组送管困难发生率（１２．９６％）显著低于对照组（３４．４４％）

。分析原Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ　

Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ａｐｒ．２０１４　Ｖｏｌ．２９　Ｎｏ．８因可能与操作者送管力度、速度及方式等损伤静脉瓣

使血管收缩痉挛有关［

３］

。有研究显示，送管困难是ＰＩＣＣ最为常见的置管障碍，

送管困难的发生率排在置管障碍的首位，在送管困难时，由于反复调整导管位置可对血管造成机械性刺激和损伤，引起机械性静脉炎；

置管长度过短、未到达上腔静脉容易发生化学性静脉炎，从而缩短导管的留置时间，甚至发生置管

失败［７］

。新生儿ＰＩＣＣ只有１．９Ｆｒ

，非常细而柔软，没有导丝，

且早产儿血管管腔相对较小，徒手送管不易送入，一般需借助外力送管，通常采用无齿镊，以防导管损伤。改良送管方法采用３Ｍ无菌透明贴膜包裹无齿镊前端，一方面避免无齿镊直接接触导管，避免送管时用力不均匀，

造成对导管的磨损，最大限度保护导管，防止导管表面不光滑对静脉内膜造成损伤，引起血管收缩痉挛，导致送管困难。另一方面起到缓冲作用，避免送管用力过猛，摩擦血管内膜，使血管内膜受损，出现应激性血管痉挛致送管困难。穿刺者手持无齿镊尾端，

大大减少了送管时的反作用力。因无齿镊越靠近尾端开口越小，反作用力越小，操作者只需用较小的力轻轻夹住导管往前送入，对血管造成的摩擦和损伤越小；反之，无齿镊越靠近头端开口越大，反作用力越大，操作者需加大力度才能防止开口端回弹，

增加对血管的摩擦和损伤，容易造成血管痉挛。在送管同时助手用２０ｍＬ注射器抽生理盐水脉冲导

管，

既起到冲洗扩张血管，保护血管的作用［８］

，又起到引导作用，减少送管困难。观察组有７例送管困难，４例经退出导管５～１０ｃｍ，暂停送管、调整体位及热敷后到达预定位置。而对照组３１例送管困难中只有３例，经上述处理后到达预定位置。

表１　两组各项观察指标比较

例（％）组别

例数

送管困难

重新穿刺

异位

静脉炎

对照组９０　３

１（３４．４４）２８（３１．１１）９（１０．００）３８（４２．２２）观察组５４　７（１２．９６）３（５．５６）０（０）　　１０（１８．５２）χ

２　

８．０１　１３．０５　４．１８　８．５３Ｐ＜０．

０１＜０．

０１＜０．

０５＜０．

０１３．２　改良送管方法提高了早产儿ＰＩＣＣ置管的成功率　本研究结果显示，观察组送管失败重新选择静脉穿刺率（５．５６％）显著低于对照组（３１．１１％）。有研究显示，

患者紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛，导致送管不顺利或送管困难［

９］

。改良送管方法对血管的刺激较小，不易引起血管痉挛，降低了重新选择静脉的穿刺率。观察组７例送管困难者中只有３例重新选择静脉穿刺，是由于未一次穿刺成功对血管造成刺激，引起血管收缩痉挛致送管困难，处理无效后重新选择静脉穿刺。而对照组３１例送管困难者中有２８例重新选择静脉穿刺，且有１３例因送管失败后反复穿刺不成功及重新穿刺后送管困难等原因，改由

１２１１１１２３３护理学杂志２０１４年４月第２９卷第８期

上肢贵要静脉置入。由于重复穿刺，对血管刺激大，不仅降低穿刺的成功率，也增加了患儿的痛苦。ＰＩＣＣ置管时带来的疼痛会引起患儿血管的剧烈收

缩；对同一血管进行多次静脉穿刺均可能对血管内膜造成不同程度的损伤，使血管壁变薄，弹性下降，静脉

萎缩、变细、脆性增加［１０］

，且早产儿血管壁弹性差，血

管管腔相对较小，

更易造成送管困难、送管及穿刺失败或反复穿刺现象。在置管前１～２ｍｉｎ给予患儿口

服２４％蔗糖水０．５～１．０ｍＬ或用安慰奶嘴蘸取蔗糖

水后给患儿吸吮能增强镇痛效果［

５］

，并给予体位护理及适当安抚，可以有效减轻患儿哭闹及疼痛；置管中动作轻柔，并尽可能避免送管困难及反复穿刺情况发生，从而提高置管的成功率，减少对患儿的不良刺激及影响。

．３　改良送管方法有效的减少了异位的发生率　本

研究结果表明观察组异位率为零，对照组为１０．００％。导管异位是ＰＩＣＣ置管过程中常见的并发症，其发生可明显增加ＰＩＣＣ其他并发症的风险，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，也可发生一些特殊的危险，如椎体旁积液、

房颤等［１１］

；导管异位在早产儿的发生率为

．７８％，

主要表现为送管困难、有阻力，回血不畅或没有回血，导管弯曲打折［１２］

。对照组９例一次定位时均有不同程度导管反折，

经过休息，重新消毒铺巾后缓慢撤出导管５～１０ｃｍ，用２０ｍＬ注射器抽生理盐水连接导管，边脉冲式冲管边送管至预定长度，经二次定位时仍有１例由原本误入左肾静脉，

经重送后于第５腰椎反折。分析原因认为传统送管方法如上所述，作用力大，容易造成用力不均匀及增加对血管内膜的摩擦刺激，

使大血管收缩痉挛，导管误入静脉分支，导致导管反折弯曲发生异位。而观察组无异位情况发生，这也证明了改良送管方法作用力小，用力较均匀，

对血管的摩擦刺激小，不易造成血管收缩痉挛，从而降低了导管的异位率。

．４　改良送管方法有效预防及减少了静脉炎发生率　本研究结果表明，

观察组静脉炎发生率为１８．５２％，对照组为４２．２２％。分析原因认为ＰＩＣＣ置入较长，当导管通过静脉狭窄处、成角处、静脉血管变异或血管塌陷、

痉挛处等出现导管置入困难，反复送管，由于导管对血管壁的摩擦、撞击作用，造成血管痉挛和内膜受损，静脉瓣膜损伤，内膜损伤后释放组胺、５－羟色胺、缓激肽、前列腺素、前列环腺素等炎性介质，这些物质能扩张细小血管使血管通透性增加，

血液从血管中渗出，形成局部炎性水肿并产生红肿疼痛，导致机

械性静脉炎发生［１３］

。有研究显示，机械性静脉炎的发生与ＰＩＣＣ置入尝试的次数呈正相关［１

４］

；导管未达·１５·

到预定位置是机械性静脉炎常见的原因。本研究结果显示，

观察组在送管困难，送管失败重新选择静脉穿刺率及异位率明显低于对照组，减少了反复送管及反复穿刺的情况发生，最大限度减少对血管壁的摩擦及对血管内膜的损伤，从而减少了静脉炎的发生率。

综上所述，改良送管方法有效解决了早产儿ＰＩＣＣ置管中存在的送管困难现象，

减少送管失败的发生率，降低重新选择静脉的穿刺率及导管的异位率，降低机械性静脉炎的发生率，不仅提高了早产儿ＰＩＣＣ置管的成功率，同时减少了对患儿的不良刺激和痛苦。

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ａｌ．Ｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰＩＣＣ）：ａｐｒｏｓｐｅｃ－ｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｉｔｓ　ｎａｔｕｒａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ　ａｆｔｅｒ　ｃｕｂｉｔａｌ　ｆｏｓｓａ　ｉｎｓｅｒ－ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ，２００２，３０（１）：２１－２４．（本文编辑　丁迎春）

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