病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿住院号＿＿＿＿.于2010年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。已被告知可能出现如下情况：
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。 2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。 4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。 5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。 9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。 12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。 13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。 14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。 16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。 20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。 21． 血管神经损伤。出血多，需输血，输血并发症。
以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。同意接受手术治疗。对以上可能发生的问题能够谅解。
与患方沟通医生____________ 患者签名
患方委托人人员 （签名） 与病人关系＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
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