食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分
XX
性 别
学历
户籍登记住址
证件 类型
证件号
职务
联系
任免单位
类
食品安 全专业 技术人
员
食品安 全管理 人员
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
备 注 本人向许可机关X重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产
经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章） ： 年 月 日
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从业人员情况登记表
序 号
XX
性别
名族
户籍登记住址
证件 类型
证件号
职务
联系
任免 单位
健康证编号 岗位
发证
单位
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食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
序号设备名称数量位置备注
3 / 4
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：
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