苏州大学隶属第一医院
门诊停诊申请表
姓 名 科 室 职 称
停诊原由
门诊种类
1. 一般门诊
□ □
2.
专家门诊 □ 3.
特需门诊 □ □
总院
4. 专病门诊
停诊院区
5. 多学科综合门诊
十梓街院区
__月 __日（上午□ 下午□ 全天□） __月 __日（上午□ 下午□ 全天□）
__月__日（上午□ 下午□ 全天□） __月__日（上午□ 下午□ 全天□）
停诊时间
__月 __日（上午□ 下午□ 全天□） __月__日（上午□ 下午□ 全天□）
停诊共
补诊时间 替诊医生
次 停诊共 次
替诊时间
科主随建议 门急诊部建议
署名（盖印）：
备注：医师停诊归入综合目标查核（补诊、同资质医师替诊除外）
。
署名（盖印）：
申请人（署名盖印） 日期
1 / 1
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容