・２７６・ 中华老年多器官疾病杂志２０１０年６月２８日第９卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｕｌｔ Ｏｒｇａｎ Ｄｉｓ Ｅｌｄｅｒｌｙ，Ｖｏｋ ９，Ｎｏ．３，Ｊｕｎｅ ２８，２０１０ ・病例报告・ 高频心室起搏预防尖端扭转型室速１例 裴翔，陈 琪，高磊，薛桥，赵玉生 【关键词１心脏起搏器，人工；扭转性室速 【中图分类号】Ｒ５４１．７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ １６７１—５４０３（２０１０）０３—０３ 导联位置相同）（图４Ｂ）：起搏频率７０次／ｒａｉｎ，ＱＴ间期 １ 临床资料 患者，男，８Ｏ岁，因“发作性胸闷气短ｌ周”入院。既往 因肾功能不全行常规血液透析２年，心动过缓病史７年，无 晕厥及黑朦病史。患者入院后诊断为急性广泛前壁心肌梗 ５６０ｎｇＮ，ＱＴｃ间期６０４ ｒｎｓ，胸前导联Ｔ波倒置部分变浅，形态也 有恢复。同时维持血钾在正常范围内，并积极治疗原发病等，患 者未再发生ＴｄＰ。随访１个月，患者因多器官功能衰竭死亡。 ２讨论 死，慢性肾功能不全，窦性心动过缓。给予抗凝及抗血小板 等治疗。入院后第３天，患者突发室速／室颤，经心肺复苏， 气管插管接呼吸机辅助呼吸等处置后，患者生命体征恢复相 对稳定，神志淡漠。人院１个月时，患者反复出现窦性停搏， 室性逸搏心律，给予植入临时心脏起搏器。植入起搏器后患 者临床情况无明显好转，维持生命体征相对稳定。入院３个 月时患者无明显诱因反复发作尖端扭转型室速（ｔｏｒｓａｄｅｓ ｄｅ ｐｏｉｎｔｅｓ，ＴｄＰ）。复查血生化，提示血Ｋ ：４．２ ｍｍｏｌ／Ｌ， Ｍｇ抖：１．１２ ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２＋：ｌＩ ９７ ｍｍｏｌ／Ｌ；血气分析：ｐＨ：７．４Ｏ， 卜１０ ：２７；ＢＥ一１．７，上述指标均大致在正常范围内。复习患者 既往体检时心电图（图１）：窦性心动过缓，４４次／ｍｉｎ，Ｔ波在Ⅱ、 缓慢心律失常或起搏频率较慢时，部分患者可以表现为 ＱＴ间期显著延长，其中更少数可继发ＴｄＰ，导致患者晕厥甚至 猝死。如果并存以下临床情况，则更容易发生ＴｄＰ：（１）器质性 心脏病：心肌缺血、心力衰竭等；（２）血电解质紊乱：低钾血症、低 镁血症；（３）应用利尿剂；（４）女性；（５）基因异常等。近年的研究 表明［１］，缓慢心室率时，参与心室复极的钾电流（ 和Ｉｌ（ｒ）显著 降低，其主要通过影响心室复极，如延长心室肌细胞动作电位时 程使早后除极更容易发生，以及增加跨室壁复极离散度等引发 ＴｄＰ。Ｐａｘｒａｓｈｎｉｋｏｖ等［幻的研究表明，应用ＩＩ‘ｒ及 阻断剂时，心 电图表现为ＱＴ间期延长及Ｔ波改变（双相Ｔ波、倒置Ｔ波、三 相Ｔ波，甚至奇形怪状），其反映了心室复极的显著异常。另有 研究证实，对于缓慢性心律失常伴ＱＴ间期显著延长（＞ ７００ ｍｓ）的患者，应植入起搏器，而设置起搏频率≥７Ｏ次／ｍｉｎ能 有效防止ＴｄＰ发作＿＿３］。 ＨＩ、ａＶＦ导联倒置、 ～ｖ４导联双向或倒置，无明显ＳＴ段偏移， ＱＴ间期６１０ｍｓ，ＱＴｃ间期５２２ ｒｎＳ。植入起搏器当天心电图（图 ２ ：起搏频率６Ｏ次／ｍｉｎ，ＱＴ间期６００ ｒｌｘｓ，ＱＴｃ间期６００ ｒｉｉｓ，较 植入前窦性心律时ＱＴｃ间期延长。植入起搏器３个月时心电 图（图２Ｂ，图４Ａ）：起搏频率６０次／ｍｉｎ，ＱＴ间期６３０ＩＴＩＳ，ＱＴｃ间 本例患者有严重的器质性心脏病，既往有窦性心动过缓伴 Ｑｒｌ＇ｃ间期延长，因缓慢性心律失常植入临时心脏起搏器后，考 虑到心肌缺血及心功能差等原因，将起搏频率设置为６Ｏ次／ ｍｉｎ，此时原本延长的ＱＴｃ间期（图１）没有缩短，反而轻度延 长（图２Ａ），而当时并没有考虑到ＱＴｃ延长可能引发患者发 期６３０ ｍｓ，较植入当天延长３０ １ＴＩＳ，而且Ｔ波形态显著改变，胸前 导联Ｔ波呈双向、倒置、三相。患者ＴｄＰ发作时心电监护（图３） 显示：窦性心律，心室起搏节律，室性早搏诱发ＴｄＰ。立即将起 搏频率升高至７Ｏ次／ｍｉｎ，连续记录心电图（与６Ｏ次／ｍｉｎ时 图１患者既往查体时心电图 注：窦性心率４４次／ｍｉｎ，ＱＴ间期６１０ Ｉｎｓ，ＱＴｃ间期５２２ ｍｓ 作者单位：５７２０００三亚市，海南省农垦三亚医院（裴翔）；１００８５３北京市，解放军总医院老年心血管病研究所（陈琪，高磊，薛桥，赵玉生） 通讯作者：陈琪，Ｅ—ｍａｉｌ：ｃｑｗｐｐ＠１２６．ｔｏｍ 中华老年多器官疾病杂志２０１０年６月２８日第９卷第３期Ｃｈｉｎ ＪＭｕｌｔＯｒｇａｎＤｉｓＥｌｄｅｒｌｙ，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３，Ｊｕｎｅ ２８，２０１０ Ａ 图２植入临时起搏器后心电图 注：Ａ：植入当天心电图ＱＴｃ间期６ＯＯｎ坞，较植入前窦性心律时的ＱＴｃ间期延长；Ｂ：植入３个月时心电图ＱＴｃ间期６Ｉ３ｏｍｓ， 较植入当天延长３０ ｍｓ，而且Ｔ波形态显著改变，胸前导联Ｔ波双向、倒置、三相 ｔ Ｉ： ！ ： －－ ｉ 履：： 叫 Ｅ量 匿 ： Ｉ ： 丑 ■ ．曩 童 ， 相＾： ． ： 誓生 霉 ｌ ；ｌ： ｌ “ ：ｌ： ：毛 。： ：。 ’ 蚪 Ｈ ｐ■ ■ ： ≠ 越 ｊ ■ ： 譬 划 ｔ－ ：尊ｊ ４≥ 登耋 ： ：二 ：二．’ ：Ｉ 雾 攀窝 窝 ’ － ．ｉ．．Ｊ￣ｉ ｌ一－ 攀 ，． ： ：列 ： ｌ０ ； 薯ｊ譬 ．ｊ曩．正 鞲 兰 ｊ 于荆： ｉ 三 萋 ’舾 ： ．－－ ≮ ： ：・： ：誊 ： ： １ ｑ ：．ｊ 惩 璺 、＾： ＊ ｌ下王歪ｊ曩 。 蔓｛曩 ｜｛ 盔 ●≯ ： ． ： ： 矗■ 一 图３尖端扭转型室速发作时心电图 生ＴｄＰ。随着患者基础疾病逐渐加重，患者的（ ：间期延长至６３０ Ｉｎｓ，Ｔ波形态显著异常（图２Ｂ）。患者发生ＴｄＰ（图３）时，虽 然处于浅昏迷状态，但在规律床旁血滤维持下，血电解质及酸碱 ＴｄＰ的发生，但需要结合患者的具体隋况；（４）还应重视伴随ＯＴ 间期延长出现的Ｔ波形态的显著异常，其在一定程度上反映了 心室复极异常加重，此类患者ＴｄＰ的发生率更高［ 。 低血钾或应用药物等）兰望 塞 判断心室起搏频率相对较慢是引起ＴｄＰ 弓 苎 矍篓 。 ，【参考文献】 …一一 ￣１３ Ｓｕｔ０ Ｆ，Ｚｈｕ Ｗ，＠衄Ａ， ａ１．ｋ ａｎｄ ＩＫｓ￣ｅｌｉｎｇ ｄｉｆ－ 刚ｉａｕｙ ａｆｍｔｓ ＱＴ ｉｎｔｅｒｖａｌ ｐｍＩｏｎｇａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｙ【１ａｍｉｃ ａｄ－ ａｐｔａｔｉｏｎ ｔｏ ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ ａｃｃｄｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｂｒａｄｙｃａｒｄｉｃ ｒａｂｂｉｔｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｐｈｙｓｉｏｌ Ｈｅａｒｔ Ｃｉｒｃ Ｐｈｙｓｉｏｌ，２００７，２９２（４）： 发作的重要原因。因而立即将起搏频率调整至７０次／ｍｉｎ，患者 的Ｃ 间期随之缩短至６０４ ｍｓ（图４），Ｔ波形态有所恢复，ＴｄＰ 未再发作，上述措施的有效实施也证实了心室起搏频率对ＱＴ 间期及ＴｄＰ发作影响的重要意义。 本例心室起搏频率较慢伴ＱＴ间期延长而继发ＴｄＰ的病例提醒临床医师注意：（１）应高度重视缓慢性心律失常伴长ＱＴ 间期的患者，并应加强对ＱＴ间期的动态观察，尽旱发现ＱＴ间 Ｈ１７８２－Ｈ１７８８． Ｅ２３ Ｂｕｒａｓｈｎｉｋ０ｖ Ａ，Ａｎｔｚｄｅｖｉｔｃｈ Ｃ Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ｉｌ（ｓ ｉｎ ｅｐｉｃａｒｄｉｕｍ ａｎｄ ｅｎ＆￣ｒｄｉｕｍ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓ ｔｏ ｄｅｖｄｏｐｍｅｎｔ ｔｒａｎｓｍｕｒａＩ 期延长及可能继发ＴｄＰ的情况；（２）应积极治疗患者的基础疾病，纠正使ＱＴ间期进一步延长的因素；（３）对于植入起搏器的 患者，将起搏频率设置≥７０￣／ｍｍ（甚至８Ｏ次／ｒａｉｎ），可能防止 ｄｉｓｐｅｒｓｉｏｎ ｏｆ ｒｅｐｏｌａｔｉｚａｆｉｏｎ ｂｕｔ ｐｒｏｔｅｃｔｓ ａｇａｉｎｓｔ ｄｅｖｅｌｏｇｍｅｎｔ ０ｆ ｅａｒｌｙ Ｍｔｅｒｄｅｐｏｌａｒｉｚａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃ￣ｔｉｏｖａｓｃ Ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌ， ２００２，１３（２）：１７２—１７７．