无锡市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表
申请人： 姓 名 性身份证 别 号 码
工伤发生或职工作岗位 个人社会 业病诊断时间 保障代码 近 个 人 居住地址 个 人 联系电话 个 人 邮政编码 期 照 单位名称 单 位 位 联系电话 单 联系人 片 单位地址 单 位 单位社会 邮政编码 保障代码 1、工伤职工致残等级鉴定； 鉴 2、护理依赖程度鉴定； 定3、工伤职工需要安装辅助器具的确定； 类4、旧伤复发是否仍需治疗的确认； 别5、工伤职工超过12个月以上停工留薪期的确定； 6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定； 受伤原因及诊治情况： 单位意见： 被鉴定人意见： 按鉴定类别第 项内容鉴定。 按鉴定类别第 项内容鉴定。 （盖章） 年 月 日 （签名）（盖章） 年 月 日 1、 随附材料：①身份证复印件；②工伤认定书复印件； ③职业病患者应提供职业病诊断书原件及复印件； ④医说 学诊断证明、检查化验报告、出院记录等病历资料复印件，其中住院期间病历资料要加盖医院病历复印专用章； 明⑤其他： 2、本表一式二份，左页由申请人填写。 医疗检查情况： 体态描述： 病史简述： 辅助检查： 鉴定医师签名： 年 月 日 专家组鉴定意见： 根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B 条目和护理依赖4.1.4第 项，拟为伤残等级 级和 护理依赖程度。 确认 。 说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 年 月 日 鉴定结论： 经鉴定，符合《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006） 级 护理依赖。 经鉴定，确认 。 无锡市劳动能力鉴定委员会签章 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容