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定 申请 表
申请人：
受伤害职工：
填 表 说 明
.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
.机关、事业单位工作人员填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
.证明人信息栏，证明人简述受伤职工受伤经过并签字。
.受伤害职工或近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
.用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实并加盖单位公章。
.工伤认定申请报送材料中，申请人提供用人单位基本信息资料。
.由用人单位提供的材料，须加盖用人单位公章；由其他有关部门出具的证据材料，须提供原件与复印件。
.申请表中有近亲属签署申报意见的须提供亲属关系证据材料（提供原件核对）。
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申 请 工 伤 认 定 须 知
一、工伤认定申请时限
职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，用人单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位遇有特殊情况，需要延长工伤认定申请期限的，应在上述规定期限内向社会保险行政部门提出申请；经批准的，工伤认定申请期限可以延长，延长时间不得超过 日。
单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起年内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在规定期限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用，由用人单位负担。
二、申请人提出工伤认定申请应当提供下列材料： （一）工伤认定申请表
（二）劳动合同文本复印件及其他建立劳动关系的有效证据
（三）初次诊疗资料、出院记录、死亡证明等的复印件，职业病的提供职业
病诊断证明书或鉴定书复印件（须提供原件核对） （四）受伤职工本人的身份证复印件
三、属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证据材料：
.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明（提供原件核对）。
.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门证明或其他证明（提供原件核对）。
.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定的，须提交公安机关出具的交通事故认定书复印件（提供原件核对）。为证明上下班途中的合理性还可以提供：上下班路线图（在地图复印件上注明）、居住地证明（与身份证居住地不一致的，须提供在有效期内的暂、居住证原件及复印件或现居住地所在村、社区居委会出具的相关证明）。
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职工姓名 身份证号码 个人 现居住地址 工作单位 单位 通讯地址 职业、工种 或工作岗位 受伤当日 作息时间 事故时间或职业病诊断时间 性别 联系人姓名 联系电话 伤害部位或职业病名称 受伤当日加班时间 出生年月 联系电话 4 / 10
受伤害经过简述：（应载明事故时间、地点，事故发生时所从事的工作，受伤害的原因。劳务派遣或外包的，还应填写实际用工单位全称。） 受伤害职工或近亲属意见及文书领取方式： 5 / 10
签 字 □单位代收 □自行前往工伤认定部门领取 □邮政速递 年 月 日 用人单位意见及文书领取方式： （请明确是否同意认定为工伤，如只盖章不签署意见视为同意认定为工伤） 单 位 公 章 □邮政速递 □自行前往工伤认定部门领取 年 月 日 《工伤保险条例》第六十条规定，用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额倍以上倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 6 / 10
证明人姓名： 身份证号码： 联系电话： 证明人与受伤害职工关系： 证明人证词： 证明人签字： 日期: 证明人姓名： 身份证号码： 联系电话： 证明人与受伤害职工关系： 证明人证词： 证明人签字： 日期： 7 / 10
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代为签收工伤认定文书授权委托书
无锡市人力资源和社会保障局：
本人 （身份证号： ） 系 单位职工，现授权委托单位代为签收工伤认定文书。
委托人：
日期： 年 月 日
代为提交工伤认定、代为签收工伤认定文书授权委托书
无锡市人力资源和社会保障局：
兹委托我单位职工 （身份证号： ）向你局提交 的工伤认定申请，并代单位签收工伤认定文书。
委托单位：（单位公章） 日期： 年 月 日
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