授 权 委 托 书
（自然人）
兹委托下列人员为我的仲裁代理人：
姓名： 工作单位：
年龄： 性别： 职务： 电话：
姓名： 工作单位：
年龄： 性别： 职务： 电话：
委托事项及代理权限：
委托人： （签名或盖章）
年 月 日
注：1、本授权委托书为自然人专用。
2、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。代理人代为承认、放
弃或者变更仲裁请求、进行和解、提起反请求，必须有被代理人的特别授权。
3、代理权限发生变更或者解除，当事人应当书面告知本仲裁委员会，并由本仲裁委员会通知
对方当事人。
4、此书一式二份。一份由委托人存查，一份递交本仲裁委员会存卷。
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