维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志２００７年第２３卷第ｌ６期 双蒂颈前带状肌肌瓣在喉癌术后喉功能重建中的应用 谢允平摘冉骞阙镇如黄继峰黄钦辉蔡继一 要 目的：探讨双蒂颈前带状肌肌瓣在垂直喉部分切除喉功能重建术中的应用价值。方法：从１９９８年１ 月至２００６年８月对２４例确诊为声门型喉癌Ｔ。、Ｔ 的病人采用垂直喉部分切除术或扩大垂直喉切除术，其残喉用 双蒂颈前带状肌肌瓣进行一期修复。结果：２４例患者均顺利拔除气管套管并恢复了喉的功能，随访０．５～８年，生 存率为１００％。结论：双蒂颈前带状肌肌瓣修复残喉取材容易，修复方法简单，且明显地提高了患者术后的生存质 量。 关键词 喉肿瘤喉切除术皮瓣喉功能重建术 喉癌中以声带癌最为多见，早期很少发生颈淋巴 结转移，手术疗效好，早期声带癌可获彻底治愈ｌ１］。但 术后常遗留发声困难。甚至失声，影响患者生存质 量。国内外较多专家已深入探讨研究这一问题，有报 道采用颈前带状肌肌瓣修复术后缺损，重建声带可 很好地改善患者的发音功能［２－５］。笔者于１９９８年１ 月至２００６年８月．对２４例确诊为声门型喉癌Ｔ 、Ｔ 的病人，采用垂直喉切除或扩大垂直喉切除术，同期 行双蒂颈前带状肌肌瓣修复喉部缺损，取得了较好 的效果。现报告如下。 １临床资料 １．１一般资料２４例均为男性，年龄４２～７６岁，平 均５２岁，病理诊断均为鳞状细胞癌，术前行电子鼻 咽喉镜下检查确定肿物范围并取活检，其中６例侵 犯前联合，１８例肿瘤局限患侧喉内，按ＵＩＣＣ １９９７年 ＴＮＭ分期标准，Ｔ。ＮｏＭ。１５例，Ｔ２ＮｏＭ。９例。 １．２手术方法本组病人全部采用在局麻下行低 位气管切开后插管全麻，作颈前正中纵形切Ｈ，沿白 线切开，牵开颈前带状肌，暴露喉体，根据术前检查， 肿瘤范围，局限于患侧未侵及前联合者于正中裂开 甲状软骨，侵犯前联合至对侧声带者偏向健侧１／３～ １／４处裂开，于健侧剪开喉腔黏膜，置人自动拉钩， 仔细观察肿瘤范围，切除病变侧之声带、喉室、室带 及甲状软骨内软骨膜，向后可至杓状软骨声带突之 前，６例侵犯前联合者切除对侧部分声带、室带，保 证足够的安全边缘，仔细观察后，根据缺损部位大 小，选取合适厚度的同侧双蒂胸骨舌骨肌或肩胛舌 骨肌肌瓣瓣，于相当于原声门位置之甲状软骨切缘 做半圆形开窗，大小以恰能容纳肌瓣为宜，将双蒂肌 瓣平移人喉内，肌膜与喉内黏膜以５－０羊肠线缝合， 同时特别注意缝合固定好声带突的一端，以形成一 再造声带。将切开之甲状软骨两侧切缘对位，以０号 线间断缝合甲状软骨外膜。 作者单位：３６２０００福建省泉州市，解放军第１８０医院耳鼻咽喉 科 １．３结果本组病人均在７～１４ ｄ顺利拔除气管套 管。随访０．５～８年，全部病例健在，无一例复发，发 音较好，进行日常交流无困难。 ２讨论 Ｔ１、Ｔ２期声门癌，应用传统的垂直半喉切除术， 能有效切除肿瘤，并保存喉的呼吸和吞咽功能，但 术后遗留组织缺损影响发音，故术后如何进行修 补．以恢复喉的发音功能。是大家所关心的问题。屠 规益等 认为应采用同一术野，一期修复的原则， 而取颈前带状肌修复喉部分缺损是很好的选择。本 组采用双蒂颈前带状肌肌瓣重建声带，具有同一术 野、操作相对简单、术后发音较好等优点。通过本组 实践，我们总结出在术中同侧肌蒂取材较易，常取 胸骨舌骨肌，取材时应充分估计好肌瓣厚度及宽 度，过宽过厚则术后易造成声门狭窄，造成拔管困 难，反之则造成发音不清。取肌瓣时尽量使用锐性 分离，以减少肌纤维损伤，减轻术后肌瓣水肿，有利 于早期拔管。在本组中，２２例均在术后７ ｄ顺利拔 管，另２例术后７ ｄ拔管时出现呼吸不畅，喉镜检 查见重建之声带肿胀较明显，声门裂较小，故分别 推迟至第１２天和第１４天，重建声带水肿消退后顺 利拔管。回顾分析这２例为术中取材时过多地使用 钝性分离，以及牵拉过多，导致术后肌纤维水肿，影 响早拔管，增加了病人的负担。 通过复习颈部解剖知道，支配胸骨舌骨肌的运 动神经为舌下神经降支，供应动脉为甲状腺上动脉 分支。本术式采用双蒂胸骨舌骨肌，能很好地保存神 经及血管，术后该肌瓣血供良好，且具神经支配，无 术后坏死及肿胀之虞，同时，双蒂肌瓣存在一定向外 的张力，在患侧甲状软骨被切除的情况下，起到了喉 支架的作用，不易造成喉狭窄，方便拔管。 本组病人为Ｔ１、Ｔ２期病变，术中患侧杓状软骨均 予保留，故重建声带时应重点注意肌瓣与声带突之 间的缝合要牢固，术后半个月内禁止发声，以促其愈 合，术后半年进行喉镜检查，见重建声带运动尚可， 发音时与对侧声带闭合好，声音较好。本术式缺点为 维普资讯 http://www.cqvip.com ２５７０ 实用医学杂志２００７年第２３卷第ｌ６期 采用颈部正中纵形切口，术后常形成较明显的切口 搬ｊ艮。 ３参考文献 ［１］张思毅，张鸿彬，宋新汉．早期声带癌的激光手术治疗［Ｊ］．实 用医学杂志，２００５，２１（８）：８１７—８１８． 黄金中．颈部带状肌瓣重建喉癌术后声带缺如３ｌ例 ［３］ 张发岐，报告［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科志，２００３，１６（８）：４８８—５２１． 范文汉，贺玉梅．喉癌部分切除术后修复材料的应用『Ｊ１．第 ｒ ］ 三军医大学学报，１９９９，２１（６）：４４９—４５０． 王超，金德均，鲁建光．声门水平切除胸骨舌骨肌喉功能重建 术治疗 期声门癌［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，２００３，３８（１）： ｌＯ—ｌ１． ［２］屠规益，唐平章，贺永东，等．应用舌骨肌瓣修复部分喉切除术 后缺损［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，１９９６，３ｌ（１）：３９—４２． （收稿：２００７—０３—２２） 后牙残根、残冠几种桩冠修复方法的比较 桩核冠是一种比较理想的治疗后牙 残根、残冠的修复体。桩核的制作方法有 许多种，如树脂桩核、铸造桩核等。近几 年来笔者分别采用铸造桩核、根管固位 钉加光固化树脂桩核、分根管铸造桩核、 孤立牙根铸桩形成联冠４种方法制作桩 冠，铸造或烤瓷全冠修复，成功率均在 ８０％以上，疗效满意。 １资料与方法 １．１ 一般资料选择近３年来我院修 复科就诊的患者中要求修复的后牙残 根、残冠。其中男６１例、女４５例，年龄 ２０～６５岁。共１６５颗患牙，其中磨牙１１４ 颗、前磨牙５１颗 选择的适合病例为患 牙临床松动度在Ⅱ度以内，牙周组织无 严重破坏，缺损边缘不超过龈下２ ｍｍ。 髓腔形态基本完整、根管通畅、弯曲度不 大，可行完善根管治疗者。 １．２ 方法 患牙常规ｘ线片检查，了 解根管形态、根长、根尖及牙槽骨情 况。选择适合病例．经口腔内科完善根 管治疗后，观察１～２周无症状，根据 确定的根管长度结合ｘ线片所示根管 直径、弯曲部位等，以慢速弯机头用根 管车针由小到大，将根管制备成直径为 根径的１／３，长度为根长的２／３～３／４， 形态与根管外形基本一致的无倒凹浅 锥形。对磨牙．如近、远中根管方向基 本一致者，可制备成平行根管，取模， 铸造制作桩核：如根管方向不一致，可 先预备１个根管．取模完成１个根管的 铸件，就位黏固后再预备另１个根管， 取模铸造完成另１个根管的铸件．就位 黏固形成桩核。对髓底已完全破坏并形 成孤立牙根者。可分别铸造桩核，制作 成联冠 作者单位：２２６００１江苏省南通市口腔医 院修复科 黄威张国生 ２结果 ２．１疗效判定成功：无自觉症状，咀嚼 功能良好，修复体无松动折裂脱落，牙体 无折裂及继发龋，边缘密合，邻接关系正 常。牙龈无炎症，ｘ线片示无牙周或根尖 周病变。 失败：修复体折裂、松动脱落， 牙体折裂、继发龋，根面不密合，ｘ线片 示牙周或根尖周病变。有以上任何一项 者即为失败。 ２．２治疗结果经２年随访观察，结果 见表１。 表１ ４种方法修复疗效观察牙数（％） 修复方法 牙数成功失败 ３讨论 残根残冠是十分严重的牙体缺损， 其保存修复利用是口腔修复治疗的一个 重要方面…。其中经过完善根管治疗后保 存的后牙残根、残冠，采用桩冠修复，可 以避免因拔除后行活动或固定桥修复而 造成的牙槽骨萎缩和基牙的磨削，通过 咬合对牙周膜的刺激．维持了它的正常 结构和支持功能．最大限度地保持了患 者口颌系统的健康。 根据笔者的临床经验，残根残冠的 修复具有其特殊性，一旦失败。一般较难 再行治疗，所以适应证一定要严格把握。 因外伤、牙折、龋坏、磨损等所致的残根 残冠．临床松动度在Ⅱ度以内．牙周组织 无严重破坏，缺损边缘不超过龈下２ ｍｍ，只要根管治疗成功，均可作为修复 对象。但如根折断面超过牙槽嵴以下２ ｍｍ；牙根过短或根管闭锁；髓室底穿孔 过大；附着丧失超过３ ｍｍ以上；Ｘ线片 示根尖阴影过大，则应慎重，一般视为禁 屠ｌ正。 对于冠缺损至平齐龈边缘甚至龈 下者，应首选铸造桩核加全冠修复的方 法。修复体的固位完全依赖桩核．故桩 核的直径、长度和数量很重要。对条件 好的患牙特别是前磨牙，还可适当加深 髓室深度。如将双根管牙桩核制作成平 行方向则效果更佳。冠严重缺损至龈下 可行切龈术多暴露根面。取模的准确性 很重要。分两步完成烤瓷桩冠，冠的密 合度高，崩瓷重做及修改容易［２］。此方 法制作的桩冠失败较少。对于残存少部 分牙冠的患牙，适用根管固位钉加光固 化树脂桩核修复。残冠至少要有一个面 高度大于２ ｍｍ，厚度大于１ ｍｍ。固位 钉不宜旋入过紧以免增加根折的危险 性。对于多根管方向不平行的磨牙，可 选用不同直径的根管钉以不同深度求 得钉之间的平衡。光固化树脂桩核对冠 残存部分固位及抗力要求不高，并有一 定时间塑形，是非常理想的修复材料。 对于根管分叉大者，分别制作桩核时不 但要求材料具有一定的强度。能承受咬 合压力，还要便于调改、调整方向和粗 细。髓底已失，近、远中根管分离者，其 预备要求同单根管牙。从口腔自洁方面 考虑。做成两个前磨牙形态的联冠更 好。只是恢复咬合关系和邻间隙较难。 应适当降低牙面高度。还应将患牙情况 和治疗方案告知患者，征得同意 这两 组病例效果欠佳多由于咬合因素导致 崩瓷或松动，可能与饮食有关。应嘱患 者勿咬硬物。 ４参考文献 ［１］陈桂军，苏强安、螺纹根管钉复合树脂 核在后牙残根残冠修复中的应用效果 观察［Ｊ］．广西医学，２００３，２５（６）：１０３２． ［２］徐君伍．现代口腔修复学［Ｍ］．北京：高 等教育出版社．２０００：６９． （收稿：２００７一ｏｌ一１８）