人民调解委员会
卷 宗
卷宗类别： 卷 名：
年 度：卷 号： 调 解 员: 调解日期： 立 卷 人：立卷日期： 保管期限: 备 注：
卷 宗 目 录
文件名称 调解申请书 页码 文件名称 页码 民间纠纷受理调解登记表 调查笔录 调解笔录 人民调解协议书 回访纪录 附卷材料 . z.
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备 注： 本卷宗连面带底共计： 页，附证物 袋。 调解申请书
当事人（自然人**、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表**和职务）：
纠纷事实及申请事项： 特申请人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 登记日期年月日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号：
当事人（自然人**、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及
社会组织的名称、地址、法定代表人**和职务）：
纠纷简要情况:
经调解，于年月日达成如下协议：
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协议履行情况：
因调解不成，于年月日告知当事人 因,决定不受理该纠纷，告知当事人。 登记人（签名）登记日期年月日
调查笔录
时间： 地 点： 事由：参加人： 被调查人： 笔录：
被调查人（签名）调查人（签名） 参加人（签名）记录人（签名）
调解笔录
时 间：地 点： 事 由：参加人： 当事人： 笔录：
当事人（签名）调解员（签名） 参加人（签名）记录人（签名）
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人**、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人**和职务）：
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纠纷简要情况：
经调解 ，自愿达成如下协议： 履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章） 调解员（签名）年月日 调解协议编号 回访时间
回访人（签名）年月日.
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回访记录当事人回访事由回访情况：
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