何嘉莉;仇志坤
【摘 要】糖尿病作为一种常见的代谢性疾病,与慢性精神疾病抑郁症之间存在相关性,两者共病导致病情复杂,治疗难度增加.本文通过综述糖尿病合并抑郁症的现状、易患因素、发病机制、干预治疗方案,为临床诊治及深入研究提供思路与方法. 【期刊名称】《医学研究杂志》 【年(卷),期】2016(045)003 【总页数】3页(P7-9)
【关键词】糖尿病;抑郁症;进展 【作 者】何嘉莉;仇志坤
【作者单位】510120 广州,广东省中医院;510080 广州,广东药学院附属第一医院 【正文语种】中 文 【中图分类】R587
糖尿病(diabetes mellitus，DM)，是一种由多因素相互作用所致的代谢性疾病，由于胰岛素分泌缺乏和(或)其生物作用障碍，导致糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。据国际糖尿病联盟(IDA)2013年统计，全球目前已诊断的糖尿病患者达3.82亿，我国以9840万高居榜首。抑郁症(depression)是一种慢性精神疾病，以持续情绪低落和认知功能障碍为主要临床特征，常伴焦虑、激越、无用感、自杀观念、意志减退、精神运动性迟缓及各种躯体症状等，具有高患病率、高疾病负担、高复发率、高致残率、高自杀率等特点。根据WHO最新报告，预计到
2020年抑郁症将成为导致人类死亡和致残的第2大类疾病。
一般认为，抑郁症在普通人群中的发生率为5.8%，而在糖尿病患者中，约有30%合并抑郁障碍[1，2]。同时，在对多种伴发抑郁症的慢性疾病的研究中，发现糖尿病患者伴发抑郁症的比率要高于其他疾病[3]。最近有研究发现，2型糖尿病动物模型在强迫游泳实验中呈现抑郁表型，提示2型糖尿病是抑郁症发生的生物学风险因素[4]。抑郁等负性情绪可加重糖尿病病情，令患者血糖不易控制，微血管和大血管并发症发生风险增高[5]。提示糖尿病和抑郁症之间可能存在双向因果关系。 1.年龄：糖尿病合并抑郁症可发生在各年龄阶段，但发生率随年龄的增长而增加。一方面由于中老年人内分泌功能减退，胰岛细胞数目减少，功能下降；另一方面，中老年人或认知力下降，或躯体疾病增多，或孤身独居，或缺乏社会交往与兴趣爱好，更容易患抑郁症[6]。
2.性别：糖尿病患者中女性比男性更易抑郁，如利玉欢等[7]对545例新诊断2型糖尿病患者进行抑郁量表(BDI)评定，结果显示，女性糖尿病患者合并抑郁的比例约为男性的2倍。其原因可能是女性激素分泌波动大，且自身解决问题的能力相对较弱，对外界干扰因素较敏感，面临困难时易呈现沮丧情绪。此外，绝经后妇女体内雌激素水平下降，也是女性易患抑郁症的危险因素[8]。
3.肥胖：刘晓妮等[9]观察530例2型糖尿病合并抑郁症患者，发现体重指数与本病发生呈正相关，与患者生存质量呈负相关。其原因可能是肥胖常引起负性情绪，影响患者中枢神经系统功能，使下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)等神经内分泌功能紊乱，导致抑郁症发生[10]。
4.社会家庭状况：糖尿病患者婚姻状况不满意、收入低下、突发重大的、持续2～3个月或以上的生活事件，均可导致抑郁症的发生[11]。
5.合并其他躯体疾病：随着糖尿病并发症数目的增多和严重程度的加深，抑郁症发生率呈现上升趋势。糖尿病并发症数目大于两个者，抑郁症的发生率显著升高[12]。
糖尿病与抑郁症具有一定的生物学相关性，两者可相互影响，相互作用，使病情复杂化，增加治疗难度。
1.抑郁症对糖尿病的影响：(1)引起神经内分泌调节紊乱：抑郁导致的负性情绪，使机体更易处于高应激状态，造成下丘脑-垂体-靶腺轴功能失调、皮质醇分泌节律紊乱、胰岛素抵抗、生长激素过度分泌，引致胰岛细胞分泌减少，葡萄糖利用率降低，糖异生增加[13]；同时，情绪波动能兴奋交感神经，使儿茶酚胺过量分泌，促进肝糖原释放入血，诱发或加重糖尿病[14]。(2)干扰神经免疫系统：抑郁导致HPA轴活动亢进，使中枢神经系统生成白细胞介素-6(IL-6)等炎性细胞因子。这些因子刺激B细胞、T细胞、NK细胞等增殖和分化，并激活单核-吞噬细胞，产生C反应蛋白等多种急性相蛋白[15]。同时，这些炎性细胞因子，通过氧化应激途径干扰细胞胰岛素信号的转导、抑制葡萄糖转运因子mRNA的表达、合成与转位，导致脂肪、肌肉、血管内皮细胞的胰岛素抵抗，减少胰岛素受体的数目，降低受体活性，上调胰岛素拮抗激素的分泌水平，加速脂肪代谢分解，使血糖升高[16]。(3)增加糖尿病并发症及心血管事件的发生风险：抑郁情绪可增加2型糖尿病并发症的发生风险，并加速病情进展。有研究显示，抑郁症患者出现胰岛素抵抗(IR)的概率为正常人的4倍，而胰岛素抵抗可引起糖代谢紊乱，导致冠心病等血管病变的发生[17]。另外，抑郁症患者血中肾上腺素含量较高，既引起血糖升高，又使血小板功能亢进，造成小血管栓塞，诱发各种并发症，增加病死率[18]。(4)降低患者自我管理能力：抑郁、情绪应激常与不健康的生活方式有关，如饮食不规律、暴饮暴食、吸烟、酗酒、缺乏运动等，易诱发肥胖，均为2型糖尿病发生、发展的危险因素[19]。另外，长期持续的抑郁使患者自控能力差，难以遵守医嘱，以致用药不及时，加重糖代谢紊乱。
2.糖尿病对抑郁症的影响：(1)高血糖影响患者的认知功能：有研究提示，高血糖可导致人体神经认知功能受损，且2型糖尿病的糖化血红蛋白(HbAlc)与学习工作、
记忆执行、口头表达、复杂精神运动能力呈负相关[20～22]。高血糖可能通过激活多元醇通路，增加高级糖基化终末产物形成(AEGs)，甘油二酯激活蛋白酶C(DAG-PKC)，己糖胺途径的葡萄糖分流增加，导致认知功能障碍[23,24]。而认知功能障碍可使患者逐步陷入抑郁状态，严重者出现自杀等过激行为。(2)不正确的认知导致情绪波动:在新诊断糖尿病患者中，主要的心理问题为抑郁、焦虑、恐惧及人际关系敏感。这些问题的出现，一方面可能源于患者对糖尿病缺乏全面了解，对胰岛素的使用存在恐惧；另一方面，可能与患糖尿病后需重新调整生活作息、对未来充满担忧相关[25]。(3)糖尿病并发症对生活的影响导致情绪异常:随着糖尿病的进展，当合并糖尿病性视网膜病变、肾病、周围神经病、足病等时，可能因视物模糊、下肢水肿、感觉异常等状况的出现，影响日常社会活动，需更多依靠别人照料，以致自身处于被动、依赖、缺乏安全感的状态，对治疗失去信心，不愿与人交流，引发抑郁。(4)经济负担沉重导致情绪变化：糖尿病无法根治、需长期服用药物，沉重的经济负担可引起患者产生放弃治疗的消极情绪，逐步导致抑郁发生。 糖尿病合并抑郁症是一种心身疾病，其发生、发展与社会心理、病理生理、神经内分泌等各种因素的变化相关，其治疗方法主要体现在以下3个方面：
1.健康教育：糖尿病的健康教育主要包括饮食、运动以及用药指导。有研究提示，糖尿病患者在获得疾病诊断后的最初4个月内迅速形成关于糖尿病的理念，而这些理念可间接提示疾病后期的精神心理压力，故有必要在获得疾病诊断后的最初3～4个月内对患者及时进行健康教育，重点讲解疾病管理及生活方式。有针对性的健康教育有助于患者保持乐观，树立战胜疾病的信心。
2.心理干预：研究显示，对糖尿病合并抑郁症患者进行心理干预，包括认知行为治疗、心理咨询及群体治疗等，可改善不良情绪，有助于血糖控制及延缓并发症的进程，利于提高生活质量。不过也有研究指出心理治疗的作用尚不确切。
3.药物治疗：高血糖方面，可采用口服降糖药或胰岛素控制。抑郁症方面，抗抑郁
药主要分为8类，包括三环类抗抑郁药(TCAs)、新型单胺氧化酶抑制剂(RITS)、杂环类抗抑郁药(HCAS)、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NaRIS)、5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SnaRIs)、去甲肾上腺素和特定的5-羟色胺再摄取抑制剂(NaSSAs)、植物药提取物等。三环类抗抑郁药可导致血糖升高，体重增加，增加糖尿病相关并发症的发生风险；单胺氧化酶抑制剂与胰岛素或磺脲类药物联用时，可增加机体对胰岛素和口服降糖药的敏感度，明显降低血糖，且增加患者体质量；选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂、植物药提取物可引起胃肠道反应；去甲肾上腺素和特定的5-HT再摄取抑制剂可引起体重增加。故不建议在糖尿病合并抑郁症的患者中应用上述药物。杂环类抗抑郁药不良反应轻，可应用于老年患者。5-HT再摄取抑制剂，包括氟西汀、帕罗西汀及舍曲林等，能有效控制抑郁情绪，减轻体重，降低糖化血红蛋白水平，推荐用于糖尿病合并抑郁症者。 随着生物-心理-社会医学模式的逐步推广，心理、社会因素与躯体疾病的关系日益受到重视。现代医学把糖尿病归属于心身疾病，糖尿病与抑郁症可互相影响，形成恶性循环，增加疾病治疗的难度。目前，现代医学仍处于重生物疗法、轻心理疗法的状态，对糖尿病的管理也有待加强。如何加强早期的心理干预，是改善医患沟通、提高疗效的重要环节，并需要重视个性化的抗抑郁治疗，力求打断循环链，为糖尿病合并抑郁症患者提供全面及优化的诊疗方案。
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