上海市护理质控标准 （病区管理）
医院 科室 日期 分数 项目 分值 内容和要求 1.护士仪表端庄，挂牌上岗。 2..病室整洁、安静、舒适、安全。3.各工作室物品放置有序（办公 室、治疗室、换药室、检查室）。 4.铃牌齐全，功能良好。 5.推车、轮椅、备用氧气架功能良好，定点放置。 6.有医院统一的各种护理标病 区 环 境 30 分 记（护理级别、饮食、药物过敏等） 7.有中医健康教育资料（栏或册） 良 推车、轮椅、氧气架未定点放置 车轮、刹车功能不良 各种护理标记不统一、缺少 无健康教育资料 评分标准 仪表不符合要求 未挂牌上岗 病室不整洁、吵架 有潜在不安全隐患 放物无序或工作场所有私人物品 正规床位无铃牌，或功能不扣分 1分/人 1分/人 1分/处 2分/处 1分/处 1分/项 1分/项 2分/项 1分/项 2分 得分 .1
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.各类药物定点放置，标签清晰 2.药柜整洁，药物无过期、变质。 3.内服药、外用药、消毒剂严格分开，定点放置。 4.氯化钾等药物有醒目的标药 物 管 理 识。 30 分 5.毒、剧、麻药品有管理和登记 清 制度，符合法规要求 6.危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置。 药品混放，标签不清 药柜有积灰 未严格分开，定点放置 药物过期或变质 氯化钾无醒目的标识 未定点放置或标签模糊不1分/项 1分/只 1分/项 5分/项. 管理不符合要求 5分/项 1分/项 1分/项 1.严格执行查对制度，做到三查七对。 2.严格执行输血规范、实行二人核 护 理 安 全 对并签名，配血一次一人一4管， 0 分 边 隔离等标识、醒目齐全。 4.有重危病人安全防护工具（床栏、约束带等），功能良好。 注：
输血一次一人一份。 3.有全院统一的青霉素阳性、床 未严格执行 未按规定操作 不符合医院统一要求 病区内无安全防护工具 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1. 青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2. 中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
.2
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检查者签名
上海市护理质控标准 （护士长管理）
医院 科室 日期 分数 项目 分值 内容和要求 评分标准 扣分 得分 .3
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.有与护理部目标相匹配的工作计划或工作重点 2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行。 3.实施护理质量自控，有监控内容，有改进。 4.有护理差错防范措施，质 量 0 管 分 理 5有报告、处理、登记、讨论制度。 5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。 6.每月召开公休座谈会（含健康教育和意见反馈）不少于一次。 无与目标匹配的计划或重点 制度、常规、规程制定不齐全、未严格执行 自控项目不全，无改进 无质量讲评 无防范措施、报告、处理、登记 有差错无记录或无讨论记录 无评估、预报、监控制度 查看病人和记录有不符之处 未召开公休座谈会无记录 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1.每月业务学习不少于一次。 业 务 0 培 分 训 32.每月护士长业务查房不少于一次。 3.定期对护理人员进行“三基”和专科技能培训、考核。 无业务学习、无记录 无业务查房、无记录 无“三基”培训、考核 无专科技能培训、考核 5分/项 5分/项 5分/项 5分/项 .4
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.按要求排班，合理应用人力资源。 2.定期对护理人员进行综资 合考评。 23.作息时间符合病人要求，6:00、13:30后进行常规护理工作. 4.常用物品如血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。
排班不合理 未定期进行考评 未做到（听取病人反映） 功能缺损 1分/次 1分/次 1分/项 1分/项 源 0 管 分 理 检查者签名
上海市护理质控标准 （分级护理）
医院 科室 日期 分数 项目 分值 1.床单位清洁、平整、无污迹。 2.床旁柜清洁整齐。 床 1分 0 单 位 内容和要求 评分标准 床单位不整洁 床单位不干燥 床单位有污迹 床旁柜不整洁 扣分 1分/处 1分/处 1分/处 1分/只 得分 .5
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.病人衣、裤整洁，无污迹。 2.头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。 3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应 的护理次数。 病 4.皮肤、会阴清洁无污迹。 15.指、趾甲无污垢。 裤 一级护理病人未穿医院衣1分/次 衣裤不洁有污迹 头发不清洁 胡须长 口腔不清洁 口腔护理次数不符 皮肤不清洁 会阴不清洁 指、趾甲有污垢 1分/处 1分/项 1分/次 1分/项 1分/次 1分/项 1分/项 1分/处 人 5 卫 分 生 1.导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。 导 1管 5 护 分 理 2.管壁清洁。 导管固定不稳妥 导管扭曲、引流不畅 管壁不清洁 引流袋着地 1分/根 1分/根 1分/根 1分/根 .6
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.易发生压疮者有预报，有预防措施， 并落实。 2.翻身卡记录正确。 褥 疮 5 预 分 防 13.体位放置正确 有护理不当发生的压疮 易发生者无预报 无预防措施、无落实 未按时翻身 病人体位与记录不符 体位按置不正确 10分/人 1分/人 2分/人 1分/人 1分/人 1分/次 1.对特殊病人有安全防范措施。 安 2.病人使用的抢救用具、器械2运作良 无安全防范措施 功能缺损 无运转交接程序或记录 5分/项 5分/项 5分/项 全 0 好。 护 分 3.危重病人、大手术病人有运理 转交接 程序和记录。 .7
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.掌握病人姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。 2.了解并发症、潜在危险及预防措施。 3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。 4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容掌 握 5.做好健康宣教，包括入院、5 病 出院、饮食、用药、检查、术前术分 情 后、安全等指导。 2正确，滴速相符。 解 姓名不了解 诊断不了解 主要病情不了解 主要并发症不了解 主要治疗不了解 饮食不了解 护理措施不了解 潜在危险及预防措施不了1分/人 1分/人 2分/人 1分/人 1分 未按时巡回 未及时解决病人所需 未按时记录、内容 一级护理滴速不符 健康宣教不到位 /人 1分/人 2分/人 2分/人 1分/次 1分/人 2分/人 2分/次 2分/次 检查者签名
上海市护理质控标准 （抢救物品）
医院 科室 日期 分数
.8
项目 分值 内容和要求 1、氧气筒有支架车。中 国 公 民 评分标准 氧气筒无支架车因 私 出 国 申 请 表 氧气各部分功能不完好 湿化瓶不清洁 湿化瓶未定器消毒 备用物品不全 扣分 1分/只 1分/处 1分/只 1分/只 1分/件 得分 2、氧气各部分功能完好。 3、备用物品齐全，氧 气 设 备 10 消毒灭菌符合要求。 1. 表面清洁无积灰 2. 吸引瓶、管道用后清洁消毒 3. 各部件功能良好 吸 引 器 20 管 吸引器表面有积灰 吸引器玻璃接口未置套1分/只 1分 吸引瓶、管道用后未消毒或有 污垢、霉点 吸引管老化、有漏气 吸引器功能不良 /只 1分/只 2分/只 2分/只 1.抢救车有物品示意图，标记清楚 2.抢救药品、器械等按抢救车不清洁 抢救车无物品示意图.. 抢救车物品放置与示意1分/只 2分/只 1分/只 医院统一要求定量定点放置。 图不符 3.抢救车内用品、器械质量保证，功能良好 4.严格执行五定制度（定期核对、定人保管、定点抢 救 车 30 放置、定量供应、定期消毒） 楚 药品数量不符 药品及无菌物过期 用物缺少 血压计、接线板、手电筒等功能不良 为做到五定 清点有遗漏或不准确 抢救车内物品标记不清 1分/处 2分/件 5分/件 1分/件 1分/件 .9 2分/项 1分/次 中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
检查者签名
上海市护理质控标准
（消毒隔离）
医院 科室 日期 分数 项目 分扣分 1分/次 1分/次 1分/次 1分/项 1分/件 1分/次 1分/车 得分 值 内容和要求 1.严格执行无菌操作规范 2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂（病室内无洗手池）。 评分标准 操作前后未洗手 操作时未戴口罩或佩带不规范 无菌操作不符合要求 注射未做到一人一针一消毒 治疗车上清洁和污染物品未分区放置 静脉推针、肌肉针未放无菌盘 治疗车进病房未备快快速消毒剂 无 2菌 0 操 分 作 .10
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。 2.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）。 3.储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期不超过24h）。 4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；无 菌 3启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。 5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。 6.无菌持物钳（镊）罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间≤4小时。 无菌柜放置不符合要求 无菌柜内不整洁 无菌物品未专柜放置 无菌物品未按顺序放置 无菌包布不整洁、潮湿、有破损 无菌物品过期 无菌物品外无物品名称、有效期、签名 无菌物品外无灭菌指示带 指示带未在封口处 储槽筒关闭不严密 无菌物品、无菌液开启后未注明日期、时间、签名 抽出的药液、开启的无菌液体＞2小时 启封抽吸的溶媒＞24小时 一次性物品未专柜定点放置 一次性物品过期 罐镊不配套或消毒液容量不符合要求 干罐镊无启用时间或启用时间＞4小时 1分/只 1分/只 1分/件 1分/只 1分/只 10分/只 2分/只 2分/只 1分/只 1分/只 1分/只 2分/只 2分/只 1分/只 5分/件 1分/只 2分/只 物 0 品 分 保 管 .11
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜。 2.污被、污物入袋放置，不落地。 3.床单位终末消毒符合要消 求。 44.床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理。 5.吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，吸氧 引流管每周消毒一次，用毕作终末 未做到一床一巾、一桌一巾湿扫（擦） 污被、污物未入袋放置 床单位终末消毒不符合要求 床边隔离无标记 隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处理 氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒 1分/次 1分/件 1分/只 1分/只 2分/件 1分/次 毒 0 隔 分 离 病人吸氧结束未作终末处理 1分/次 .12
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
消毒；备用氧气湿化瓶每周 消毒一 治疗室、换药室不整洁 次（一次性按说明使用）。 清洁物、污染物未分开放置 16.治疗室、换药室整洁，诊疗床床单位不洁 分/室 台面无积灰，物品放置有序，清 1洁、污染物品分开放置。 治疗室、换药室空气未定期消毒 分/处 7.治疗床单位整洁。 紫外线灯管不清洁 18.治疗室、换药室每日空紫外线强度测定不符合要求 分/只 气消毒，紫外线灯管定期清洁， 无尘埃，强度测定符合要求并记消毒液配制不正确 1录（其他空气消毒方法符合相应消毒容器标识不清 分/次 要求）。 各类物品浸泡时间、浓度、方法不19.各种消毒液配制正确，标正确 分/只 识清晰。 浸泡物品未全部浸没，关节未打开 110.各类物品浸泡时间、浸泡容器未加盖或不清洁 分/支 浓度、方法正确，浸泡物品应全未使用非手触式水龙头 5部浸没在消毒液中，加盖，关节肥皂或皂缸不洁 分/次 打开，消毒液定期更换。 未掌握洗手指征 111.治疗室、换药室有非手不便洗手处未使用快速消毒剂 分/件 触式龙头。 512.肥皂保持清洁干燥，有分/项 条件的使用液体肥皂。 213.掌握洗手指征，不便洗分/件 手应配备快速消毒剂。 1分/件 1分/只 1分/只 1分/人 1分/次 .13
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.污洗室地面保持整洁。 2.废弃物分类放置，处理规污 物 0 处 分 理 1范。 3.拖把有标识，并悬挂。 地面不整洁 一次性污物未毁型 废弃物未分类放置 拖把无标识或未悬挂 1分/处 1分件 1分/件 1分/把
检查者签名
上海市护理质控标准
（护理部工作）
医院 科室 日期 分数 项目 分值 内容和要求 评分标准 扣分 得分 .14
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1.实行院长领导下护理部主任负责护理部主任有职无权（人2分/项 2分/项 1分/项 制（狐狸人员调配、使用、培养、奖惩、事调动、奖惩、晋升等） 晋升、聘任等）。 2.建立和完善护理管理体系和运行机制，实行三级或二级护理管理制（三级：护理部—科护士长—病区护士长；护理 管理 组织 体制 20 分 二级：护理部—病区护士长）。 3.各级护理人员有相应技术职称和学历（护理部主任和副主任达到大专以上学历或副主任护师以上职称，护士长达到大专以上学历比例：三级医院80%，二级医院50%。 4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符合要求（三级综合性医院、二级医院为45—50%；三级专科医院48—55%；一级医院35—42%）。 5.病房床位与护士之比为1：0.4。ICU床位与护士之比为1：2—3。 6.有紧急状态下护理人力调配方案。 未达标 ＜1：0.4 护理部准人未达到大专以上学历或中级以上职称 护士长达到大专以上学历比例＜50% 护理部主任未参与 5分/病房 5分/病房 2分/项 .15
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1.根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适时修订。 2.各项规章制度必须落实，员工接受相关培训，对制度内容及本人岗位职责应护理 管理 制度 20 分 知晓。 3.护理工作有目标，有年计划和总结。 4.有健全的会议制度（科护士长或护士长会议每二周一次，全院护士大会每年不少于一次。 5.有各级护理人员考核制度并落实。 未按文件规定 护理常规不全 制度未落实 知晓率不知 无目标，计划、总结或计划落实率〈85% 未按时召开或记录不全 无考核制度或未落实 1分/项 1分/项 1分/项 1分/人 1分/项 1分/项 1分/项 1.有健全的质控管理组织。 2.有质量管理制度和运行程序，质护理 质量 管理 20 分 量抽查每有1次，普查每季1次。 3.全院护理质量讲评分析会每季一次，参加人数＞30%。 4.质量管理有实效（有奖惩措施、有信息反馈、有改进） 质控制度及网络不健全 未按期活动 未按时召开或记录不全 无奖惩、无反馈、无整改 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 .16
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.有护理差错报告、登记、处理讨论制度并落实。 2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。 3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患安全管理 0分 者有评估、预报、监控制度。 24.有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。有 未按规定实施或记录不全 未组织 1分/次 1 未按规定实施或记录不全 分/次 预防措施、应急处理、上报制度、处理方法等未按要求进行管理 2分/次 1分/次 重点护理环节和对象的安全管理措施。 （院内紧急意外时间如停电、停水、停 气、火灾等；护理危险因素如跌倒、褥疮等：重点及药物不良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生活不能自理的病人等）。 .17
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率≥80%，有中医护理基础培训方案及实施情况。 2.分层次实施各级护理人员考核。 3.全院性护理业务讲座≥6次/年。 4.强化护理人员法律意识，将法制学习纳入护理教育内容中。 5.认真落实带教计划。 6.公开发表学术论文≥2篇/100人/年，中医内容学术论文占教育科研 0分 2论文数（二级医院≥20%，三级医院≥30%）。 7.开展新技术新业务，有准入制、培训制、项目登记制。 8.每年举行护理学术报告会。 9.护理科研课题立项≥1项/年。 无计划或计划落实率＜80% 未实施分层考核或记录不完善 少于6次/年 未将法制学习纳入继续教育之中或无记录 落实率＜90% 论文发表数＜2/100人/年 中西医结合内容论人数比例： 低于标准50%以内 低于标准50%以下 未按要求实施或记录不全 未举行 立项课题＜1项/年 分 分 篇1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1 21分/项 1分/项 1分/项 .18
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护理人员比例（三级医院＞50%，二级医院＞30%）。（10分） 2.开展辨证施护比例﹡，提问护士本专科专病的中医辨证分型、治则。中医护理特色与优势 0分 5（15分） 3.中医中药临床应用﹡﹡（≥2项）。（5分） 4.开展中医护理技术操作项目（二级医院≥三级医院≥7项）﹡﹡﹡。（10分） 5.各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果。﹡﹡﹡﹡（5分） 6.中医基础理论个操作。（5分） 每低于标准的10% 三级医院低于30% 二级医院低于15% 低于标准 重点专病专科未开展 低于标准 未开展 每低于标准1项人才（检查时看临床实施记录） 未开展 抽考，低于合格 值 值 分 2 全全3分/项 3分/项 2分/项 全值 2分/项 全值 ＞1项加分 2分/项 开展中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证
。
** 中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
上海市护理质控标准
（手术室）
医院 科室 日期 分数 项分内容和要求 .19
评分标准 扣得中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
目 值 1.护士仪表端庄，着装整洁，1仪0 分 符合要求。 2.出入手术室（产房）更衣、换鞋，定点放置，分区明显。 外出衣、鞋未定点放置 出去科室未更衣、换鞋 仪表不符合要求 分 1分/人 1分/人 1分/人 1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区、生活区域，人流、物流、洁物、污物通道符合要求。 未严格区分无菌、清洁、污染区域 无三通道或污物出手术室未5分 2分/次 1分/处 1分/处 交换车无标识或无消毒门垫 2分 消毒垫无消毒液 1分 拖把无标识或未分类悬挂 1分/把 无专用拖把使用容器 2分 拖把未每周消毒 2分 各区区分不严 2分 待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、未戴帽 1.各项规章制度健全*，并严格执制度不齐全 1分/人 1分/项 2.各室物品定点、定位，标识明显，放置有序。 3.外用药、消毒剂等各类药品物品放置无序、未定位、定点、标识不清晰 各类药物未专柜、专盛器放置 1分/件 1分/项 .20
分 表 2.环境清洁整齐、安全，各室台面、呈封闭状态 地面清洁无积灰。 3.接送病人车床单位清洁，有消毒措施。 4.内外交换车有标识，无交换车，有消毒措施。 卫生管理 1分 5.拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒。 室内不整洁，台面、地面、物品表面有积灰或血迹 接送车床单位有污迹、破损 5 护理管理 2分 行。 0 中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质。 4.仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备用状态。 5.各类气体分类定点放置，有明显标识（包括气体种类、空满）。 6.停水、停电、停气等突发时间有应急预案。 7.有规范的术前访视和征求手术科室意见。 药品标识不清晰 1分/只 药品过期 5分/只 器材、急救用物未呈备用状态 1分/只 贵重仪器无专人保管 分 气体未定点放置或无标识、标识不清 仪器使用后未登记 2 2分/件 1分/次 无应急预案 1分/项 无术前访视和征求手术科室意见。 1.严格执行无菌操作和各项操作规程。 2.无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。 3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规消毒隔离 格符合要求（下排气30×30×4分 25cm，预真空30×30×50cm），包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学指示剂）及签名（指示带封在开口处），无过期。 4.储槽桶关闭严密，开启后注明日期、时间、签名（有效期≤24h）。 5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期。 无菌包外标签不符合要求 无菌包大小不符合要求 无菌物品过期 只 1分/项 1分/人 操作不符合要求 无菌手术台铺置不规范或无菌台面潮湿 无菌柜不清洁 1分/台 1分/只 无菌物品未专柜放置 1分/只 无菌物品未按顺序放置 1分/处 10分/ 5 1分/只 无菌包布不洁，有破损 1分/处 1分/处 .21
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
6.各种消毒液配制正确，标识清晰。 7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。 8.术后器械处理符合要求。 9.手术室、无菌物品存放室每日空气消毒，每周总消毒一次，连台手术消毒符合要求，有层流装置的定期清洗更换层流装置。 10.每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，合格率100%。 11.吸引等装置处理规范。 12.压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上岗，监测符合要求，并记录。 13.隔离病人手术室外有标识，敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求。 无菌包外灭菌指示带或指示带未变色 高危险性包内无化学指示剂或指示带未变色 无菌包内物品不洁 5分/只 5分/只 2分/件 储槽桶关闭不严密 1分/只 无菌物品打开无启封时间或超过有效时间 一次性物品未定点放置 2分/只 1分/只 消毒容器标识不清 1分/件 各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确 浸泡物品未全部浸没，关节未打开 浸泡容器未加盖或不清洁 5分/项 2分/件 1分/件 术后器械未按要求处理 1分/件 未定期空气消毒或连台手术之间未再消毒 空气、无菌物品、手术者手细菌检测不符要求 吸引装置未做到一人一套 2分/次 2分/次 2分/次 消毒员无证上岗 5分/人 压力蒸汽锅未按要求监测或未记录 隔离病人手术处理不符合要求 5分/次 2分/次 .22
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* 手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
上海市护理质控标准
（供应室）
医院 科室 日期 分数 项目 分扣分 1分/人 未挂牌 1分/人 3.环境、地面及台面清洁、整齐、安全，墙面无渗水、无霉点、无缝隙，供应室周围环境应环境不洁不整齐 制度不全或有制度未严格执行 1分/项 1分/项 得分 值 内容和要求 1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。 评分标准 仪表不符合要求 环境卫生 20 分 2.各项制度齐全*，并严格执行。 .23
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无污染源。 4.布局合理，“四区”分清，区域间有实际屏障，标记明显，人流、物流由污到洁不逆行，设收、发二窗口。 5.拖把标签明显、分开清洗。 6.清洁区、无菌区空气每日消毒（层流洁净除外）。 7.下送下收车洁、污分开标识明显，每日清洗消毒，分区存放。 墙面有霉点、有渗水或有缝隙 1分/项 有污染源 分 “四区”不清或标记不明 分 人流物流逆行 分 操作时未按收发窗口执行 分 拖把标签不明未分开清洗 分 无纱门纱窗 2 1 1 1 1 2分/只 无紫外线每日消毒 分 下送下收车量洁污未分开 1 2分/次 未清洗消毒 2分/次 未分区存放 1分/次 1.无菌物品专人负责，专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰，标记明显。 物品管理 2.无菌物品按灭菌日期依45 分 次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求（下排气30×30×25cm，预真空30×30×无专人负责放置 5分/处 无菌柜放置不符合要求 1分/只 无菌物品未按顺序放置 1分处 未分类专柜放置 只 10分/ 50cm），包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带（高危险性包内有化学指示剂）及签未分开放置 5分/处 器械未浸没 2分/次 .24
中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表
名（指示带封在开口处），无过期（高压灭菌后有效期为14天，霉雨季节为7天）。 3.灭菌包内物品清洁、干燥，物品之间有衬垫， 保持清洁。 4.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。 5.消毒与未消毒、污染与清洁物品分开放置。 6.各种消毒液配制正确，标识清晰。 7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。 8.油脂类物品须经干热灭菌。 9灭菌物品盛器有通气孔（灭菌前打开，灭菌后关闭）。 10.各种物品清洁、包装、消毒灭菌操作规范 器械未打开关节 2分/次 无通气孔 1分/只 灭菌前后未打开或关闭 只 10分/ 灭菌包不清洁、破损、潮湿 5分/只 油脂类未经干热灭菌 5分/次 无菌包规格不符合要求 5分/只 无菌包标签不明或缺标签 1分/只 未按规定书写日期 2分/次 缺灭菌指示带或未达标 5分/只 过期包 消毒液浓度未达标 标识不清晰 消毒液未定期更换。 只 10分/ 2分/次 1分/项 2分/项 1.外用药、消毒剂分类定点放置。 药品管理 10 分 2.药柜整洁，标签清晰、排列整齐。 3.药物无过期变质。 未分类定点放置 1分/项 药柜不洁 1分/只 标签不清、排列不整齐整洁 1分/项 药物过期变质 5分/只 .25
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1.每月进行空气、物品细菌监测（物品监测不少于4件，含凡士林纱布）合格率100%。 2.压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗，监测符合要求，质量监控 25 分 并记录。 3.环氧已烷灭菌物品包装用专用袋，操作规范，每月生物监测，有记录。 4.定期下科室听取意见改进工作。 5.停水停电停气有应急预案。 缺空气、物品监测或合格率未达标 压力蒸汽锅无专人负责 分 消毒员无培训合格证 人 2分/次 5 10分/ 压力蒸汽锅未按要求监测或无记录 包装未用专用袋 2分/次 5分/只 EO灭菌锅未按要求监测 未下科室听取意见 无应急预案 1分/只 1 分/次 1分/项
检查者签名
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