特殊抗菌药物使用申请审批表
申请科室：
病人情况姓名：床号：临床诊断：性别：申请日期： 年 月 日年龄：入院日期：住院号：病史摘要申请药物申请用药理由名称：申请药物使用开始时间：选药依据：规格：病原学检查情况：细菌名称 : 敏感药物：科主任：申请医师：院抗菌药物临床应用专家委员会会诊意见：会诊专家签字：注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项。 2、本表一式两份，一份入病历，一份留抗菌药物管理工作组备案；
3、完成审批程序，由具有特殊使用抗菌药物处方权医师开具处方权或医嘱后方可使用。
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