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（收稿日期：２０１６⁃０５⁃１２）
（本文编辑：苗丽娟）
不同抗血小板治疗方案在冠心病患者心血管事件防治中的临床价值
唐芸 肖碧 李萍 马厚勋
【摘要】 目的 了解冠心病患者抗血小板药物使用情况，对比分析不同抗血小板药物防治冠心病
患者心血管事件的效果，为优化抗血小板治疗提供临床依据。方法 选择我院２０１０年４月１日至２０１４年６月３０日收治的冠心病患者１０２３例，均在常规治疗基础上，依据抗血小板方案不同分为Ａ组（７０３例）、Ｂ组（２１１例）、Ｃ组（１０９例）。Ａ组给予阿司匹林与氯吡格雷治疗。Ｂ组给予氯吡格雷治疗。Ｃ组给予阿司匹林治疗。观察３组患者治疗后１、６个月及１年时主要不良心血管事件（ＭＡＣＥ）及出血事件２８４％（２００／７０３），Ｂ组分别为１４６％（３１／２１１）、２５５％（５４／２１１）、３７９％（８０／２１１），Ｃ组分别为１６５％的情况。结果 Ａ组用药后１、６个月及１年时ＭＡＣＥ发生率分别为９１％（６４／７０３）、１６６％（１１７／７０３）、（１８／１０９）、２９４％（３２／１０９）、３４０％（３７／１０９）。Ａ组用药后１、６个月及１年时ＭＡＣＥ发生率显著低于Ｂ组或Ｃ组（Ｐ均＜００５）；Ｂ组用药后１、６个月时ＭＡＣＥ发生率低于Ｃ组，用药后１年时却高于Ｃ组，但差异均无统计学意义（Ｐ均＞００５）。３组患者用药后１、６个月及１年时在死亡、心肌梗死、支架内狭窄方面的发生率比较差异均无统计学意义（Ｐ均＞００５），但在心绞痛发生率方面，Ａ组在１、６个月时显著低于Ｂ、Ｃ组（Ｐ均＜００５），随着用药时间延长至１年时，３组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞００５）。随访至１结论 冠心病患者使用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗组较单抗治疗组，其总体ＭＡＣＥ发生率减少，尤其是心绞痛的发生率减少为突出，且未增加消化道出血事件，但随着用药时间延长至１年时，该优势逐渐减弱。
【关键词】 冠心病； 抗血小板治疗； 心血管事件； 消化道出血
Ｃｌｉｎｉｃｖａｌｕｅｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒａｐｙｐｏｌｉｃｉｅｓｉｎｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇａｎｄｔｒｅａｔｉｎｇｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ ＴａｎｇＹｕｎ，ＸｉａｏＢｉ，ＬｉＰｉｎｇ，ＭａＨｏｕｘｕｎＧｅｒｉａｔｒｉｃｓＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００１６
年时，Ａ组消化道出血发生率略高于Ｂ组和Ｃ组（４３％、２４％、３７％），但差异无统计学意义（Ｐ＞００５）。
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｔｈｅｕｓｅｏｆａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｄｒｕｇｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ（ＣＨＤ），ａｎｄｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｄｒｕｇｓｏｎｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＤ，ａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｆｏｒｔｈｅｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒａｐｙＭｅｔｈｏｄｓ Ｏｎｅｔｈｏｕｓａｎｄａｎｄｔｗｅｎｔｙ⁃ｔｈｒｅｅｃａｓｅｓｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＤｗｈｏｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｉｎｔｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＡｐｒｉｌ２０１０ｔｏＪｕｎｅ２０１４ｗｅｒｅｃｈｏｓｅｎＯｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｐｒｏｇｒａｍ，ｔｈｅｐａｔｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏＡｇｒｏｕｐ（７０３ｃａｓｅｓ），Ｂｇｒｏｕｐ（２１１ｃａｓｅｓ）ａｎｄＣ
ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１００８⁃６３１５２０１６０８０１１ 作者单位：４０００１６重庆医科大学附属第一医院老年病科
中国综合临床２０１６年８月第３２卷第８期 ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＣｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ３２，Ｎｏ８·７０９·
ｇｒｏｕｐ（１０９ｃａｓｅｓ）ＧｒｏｕｐＡｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｓｐｉｒｉｎａｎｄｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ，Ｂｇｒｏｕｐｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌ，ａｎｄＣｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎａｓｐｉｒｉｎｔｈｅｒａｐｙＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓ（ＭＡＣＥ）ａｎｄｂｌｅｅｄｉｎｇｅｖｅｎｔｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄａｔ１ｍｏｎｔｈ，６ｍｏｎｔｈｓａｎｄ１ｙｅａｒａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｔｈｅ３ｇｒｏｕｐｓＲｅｓｕｌｔｓ Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ１ｍｏｎｔｈ，６ｍｏｎｔｈｓａｎｄ１ｙｅａｒ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆＭＡＣＥｉｎｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅ９１％（６４／７０３），１６６％（１１７／７０３）ａｎｄ２８４％（２００／７０３），ｉｎｇｒｏｕｐＢｗｅｒｅ１４６％（３１／２１１），２５５％（５４／２１１）ａｎｄ３７９％（８０／２１１），ｉｎｇｒｏｕｐＣｗｅｒｅ１６５％（１８／１０９），２９４％（３２／１０９）ａｎｄ３４０％（３７／１０９）Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ１ｍｏｎｔｈ，６ｍｏｎｔｈｓａｎｄ１ｙｅａｒ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆＭＡＣＥｉｎｇｒｏｕｐＡｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｇｒｏｕｐＢａｎｄＣ（Ｐ＜００５）；ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ１ｍｏｎｔｈ，６ｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆＭＡＣＥｉｎｇｒｏｕｐＢｗｅｒｅｌｏｗｅｒｔｈａｎｇｒｏｕｐＣ，ｗｈｉｌｅｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｇｒｏｕｐＣａｆｔｅｒ１ｙｅａｒ，ｂｕｔｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉａｃｎｔ（Ｐ＞００５）Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｔｏｔａｌｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｄｅａｔｈｓ，ｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄｓｔｅｎｔｒｅｓｔｅｎｏｓｉｓｒａｔｅａｍｏｎｇｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞００５）Ａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ１ｍｏｎｔｈ，６ｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆａｎｇｉｎａｉｎｇｒｏｕｐＡｗａｓｌｏｗｅｒｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＢａｎｄＣ（Ｐ＜００５），ｂｕｔＷｈｅｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｅｗａｓｅｘｔｅｎｄｅｄｔｏ１ｙｅａｒ，ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞００５）Ａｔ１ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ，ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｇｒｏｕｐＡｗａｓｓｌｉｇｈｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｇｒｏｕｐＢａｎｄｇｒｏｕｐＣ（４３％ｖｓ２４％ｖｓ３７％），ｂｕｔｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（ｔｈｅｒａｐｙ，ｔｈｅＰ＞００５）Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＩｎｔｈｅＣＨＤｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｅｖｅｎｔｓ，ｂｕｔａｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｏｆＭＡＣＥｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈａｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ 【Ｋｅｙｔｈｅｗｏｒｄｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｔｈｅ】 Ｃｏｒｏｎａｒｙａｂｏｖｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｈｅａｒｔｗａｎｉｎｇｏｆｄｉｓｅａｓｅ； ｗｉｔｈａｎｇｉｎａ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｏｕｔｉｎｃｒｅａｓｅＡｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｉｍｅｔｈｅｒａｐｙ； ｅｘｔｅｎｄｅｄ 心脏病 流行病学资料显示（冠心病）的发病率逐年上升，我国冠状动脉粥样硬化性，因其致残、致死率高，临床上针对此类患者采取有效抗血小板治疗方案显得至关重要。已有研究表明，通过有效的抗血小板治疗，可以减少２３％的主要不良心血管事
件（ＭＡＣＥ）发生，降低４５％的支架置入术或血管旁路移植术后支架内再狭窄或血管闭塞的风险［１］本研究对我院收治的冠心病患者出院后服用抗血小。
板药ＭＡＣＥ物治疗等方面资料进行随访分析，探讨其系，为更好指导临床个体化治疗提供依据及出血事件与抗血小板药物治疗方案的关。
资料与方法
３０年中华医学会心血管病分会参照日我院收治的冠心病患者１一般资料：２０１０年４月３５７９１日至ＡＣＣ例，／均符合２０１４年ＡＨＡ制定的２００７
６月
冠心病诊断标准［２⁃３］查询、电话随访等方法进行临床随访资料收集，采用门诊病历、住院病历系统，记录ＭＡＣＥ、患者抗血小板药物治疗后１、６个月及１年时
符合要求患者共出血事件的情况１０２３例纳入研究对象。将资料完整且随访时间，均在常规冠心病治疗基础上，依据不同的抗血小板治疗方案分为Ａ组（７０３例）、Ｂ组（２１１例）、Ｃ组（１０９例）。排除标准：（１）存在抗血小板治疗的禁忌证者；（２）对阿司匹林或氯吡格雷不能耐受或过敏者；（３）服用其他抗血小板药物者；（４）凝血功能异常或存在严重肝脏疾病者；（５）住院期间发现恶性肿瘤或其他疾病预期寿命＜１年者；（６）依从性极差及拒绝抗血小板治疗者。
ａｓｐｉｒｉｎｏｆａｓｐｉｒｉｎａｎｄｔｏｔｈｅｒｉｓｋｓｏｒｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｄｕａｌａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｉｎｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｔｈｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｌｅｅｄｉｎｇａｌｏｎｅ，Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ１ｙｅａｒ
ｅｖｅｎｔｓ； Ｂｌｅｅｄｉｎｇｅｖｅｎｔｓ
抑制剂２、治疗方法硝酸酯类药物：根据病情给予血管紧张素转化酶
、他汀类调脂药物、β受体阻
滞剂、钙通道阻滞剂等规范的冠心病二级预防治疗，在此基础上Ａ组给予阿司匹林（规格：１００ｍｇ／片，拜耳医药保健有限公司１００药有限公司生产ｍｇ＋氯吡格雷，批准文号：国２０１３００７８），（批准文号规格７５ｍｇ：国／片Ｊ２００８００９０），赛诺菲（杭州７５ｍｇ，
）制每日１次口服；Ｂ组：氯吡格雷７５ｍｇ，每日１次口服；Ｃ组：阿司匹林１００ｍｇ，每日１次口服。所有患者服药压、糖尿病３１观察指标年以上，随访、高脂血症：观察患者的年龄１年。
、病变程度等内容、吸烟史。观察并记、高血
录用药治疗１、６个月及１年时的ＭＡＣＥ发生率和１年时出血并发症。ＭＡＣＥ包括：死亡、再发心绞痛、心肌梗死分析４。计量资料以统计学方法、支架内狭窄：。出血包括消化道出血。ｘ采用ＳＰＳＳ１７０软件进行数据
χ±ｓ表示，组间比较采用方差分析。计数资料采用２检验或精确概率法。多因素分析采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。Ｐ＜００５为差异有统计学意义。
结
果
吸烟史１、３高血压病史组患者一般资料的比较、糖尿病史、ＴＣ、ＬＤＬ⁃Ｃ：３组患者在年龄等方面、
比较差异均无统计学意义狭窄程度２冠状动脉病变程度比较（Ｐ均＞００５）。见表１。
、冠状动脉病变血管支数比较差异均有统：３组患者冠状动脉计学意义３多因素（Ｐ值均为Ｌｏｇｉｓｔｉｃ００００）。回归分析见表：随访１。
１年，针对其
ｗｉｔｈ·７１０·中国综合临床２０１６年８月第３２卷第８期 ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＣｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ３２，Ｎｏ８
发生ＭＡＣＥ的危险因素进行分析，结果显示年龄、吸烟史、高血压、糖尿病是发生ＭＡＣＥ的危险因素，其ＯＲ值分别为０３１４、０５４９、０４６４、０１８１（Ｐ均数、病变血管狭窄程度不是ＭＡＣＥ的危险因素。见表２。
４３组患者ＭＡＣＥ情况分析：各组用药后１、６５３组患者质子泵抑制剂（ＰＰＩ）使用率及不良＜００５）；而性别、高ＴＣ血症、高ＬＤＬ⁃Ｃ、病变血管支
法阻断血小板的聚集对稳定斑块、减少血栓形成、降低患者ＭＡＣＥ发生率具有重要的临床意义。目前阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗方案已经在经皮冠状动脉介入术（ＰＣＩ）后和急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）患者得到广泛应用，能明显降低ＭＡＣＥ概率［４］。阿司匹林是抗血小板聚集的经典药，通过不可逆地阻断血小板环氧化酶，抑制花生四烯酸转化为血栓素Ａ２，减少血小板中血栓素Ａ２的生成，从而抑制血小板聚集和防止血栓形成。氯吡格雷是二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受体拮抗剂，主要通过抑制ＡＤＰ与血小板ＡＤＰ受体结合及其后ＡＤＰ介导的糖蛋白ＧＰⅡｂ／Ⅲａ复合物活化，从而抑制血小板聚集，发挥抗血小板作用。另外，氯吡格雷还可通过阻断由释放的ＡＤＰ引起的血小板活化扩增效应途径而实现其对血小板聚集抑制效应。目前临床工作中已将阿司匹林与氯吡格雷联合方案作为冠心病最常见的抗血小板治疗方案。已有研究证实，两者联用具有协同特别是上消化道出血风险［５］，因此临床上需综合患者具体情况采用个体化抗血小板治疗策略，使其最抗血小板作用［３］，但同时也增加了药物不良反应，
个月及１年时ＭＡＣＥ发生率结果见表３。
６１％，Ｃ组为１７４％，差异有统计学意义（Ｐ＝００００）。随访至１年时，出血事件发生率Ａ组４３％，Ｂ组２４％，Ｃ组３７％，差异无统计学意义（Ｐ＝０４４９）。见表４。
讨
论
事件发生情况：Ａ组ＰＰＩ使用率为２３０％，Ｂ组为
研究表明，血小板活化在冠状动脉粥样硬化斑块发生、发展及破裂过程中起着极其重要的促进作用，尤其是斑块破裂后，血小板粘附、聚集、激活是动脉内血栓形成的始动因素之一。为此，通过不同方
表１ ３组冠心病患者一般资料比较
组别Ａ组Ｂ组Ｐ值Ｃ组
χ２值或Ｆ值组别Ａ组Ｂ组Ｐ值Ｃ组χ２值
例数７０３２１１１０９
男［例（％）］
年龄（岁，ｘ±ｓ）
吸烟史
［例（％）］
高血压病［例（％）］
糖尿病［例（％）］
ＴＣ升高［例（％）］
ＬＤＬ⁃Ｃ升高［例（％）］５６９（８０９）１７１（８１０）８５（７７９）０５５６０７５７３支
４７０（６６８）１０９（５１６）６８（６２３）１６１６４００００
６７１±８７６８６±８７６６９±８４２５６３００７８
＞７５％
３１０（４４０）８０（３７９）４７（４３１）２５４３０２８０
４９６（７０５）１４１（６６８）７５（６８８）１１０３０５７６１支
２１６（３０７）５６（２６５）３１（２８４）１４４５０４８６
２支
４３１（６１３）１３５（６３９）６１（５５９）１９４８０３７８
例数７０３２１１１０９
５０％＜狭窄程度≤７５％
１５０（２１３）８５（４０３）８７（７９８）
冠脉病变血管狭窄程度［例（％）］
５５３（７８７）１２６（５９７）
１５９１８９００００
２２（２０２）
冠脉病变血管支数［例（％）］
１７３（２４６）４５（２１３）１７（１５６）４３８５３００００
３２５（４６２）１２４（５８８）８４（７７１）
２０５（２９２）４２（１９９）８（７３）
注：Ａ组：阿司匹林与氯吡格雷联合组，Ｂ组：氯吡格雷组，Ｃ组：阿司匹林组
表２ 冠心病患者治疗１年时再发ＭＡＣＥ的多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果
项目性别年龄吸烟史高血压糖尿病ＴＣＬＤＬ⁃Ｃ
回归系数０３９３－１１５９－０５９９－０７６７－１７１２－０１９１－０４７２－０００８－００１４
标准误０２０７０１７２０１９７０１８２０１６８０１８４０２４１００９８０１７８
Ｗａｌｄχ２值３６０６４５６７３９２５９１７８３２１０４１９１１０７３８４４０００６０００６
ＯＲ值１４８２０３１４０５４９０４６４０１８１０８２６０６２４０９９２０９８７
９５％ＣＩ０９８７～２２２４０２２４～０４３９０３７３～０８０８０３２５～０６６３０１３０～０２５１０５７６～１１８６０３８９～１００００８１８～１２０３０６９６～１３９９
Ｐ值００５８０００００００２０００００００００３０１００５００９３７０９３９
冠脉病变血管支数冠脉病变血管狭窄程度
注：ＭＡＣＥ：主要不良心血管事件
中国综合临床２０１６年８月第３２卷第８期 ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＣｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ３２，Ｎｏ８·７１１·
表３ ３组冠心病患者随访期间ＭＡＣＥ情况比较［例（％）］
组别Ａ组Ｂ组Ｐ值Ｃ组χ２值组别Ａ组Ｂ组Ｐ值Ｃ组χ２值组别Ａ组Ｂ组Ｐ值Ｃ组χ２值
例数７０３２１１１０９
用药后１月
总ＭＡＣＥ３１（１４６）１８（１６５）８８７００１２
例数７０３２１１１０９
总ＭＡＣＥ６４（９１）
３（０４）２（０９）０（０）１５０５０４７１死亡死亡
５５（７８）心绞痛
心肌梗死６（０９）３（１４）０（０）１６８４０４３１心肌梗死１６（２３）７（３３）０（０）３６０７０１６５心肌梗死２２（３１）１０（４７）１（０９）３４３０１８
支架内狭窄０（０）０（０）０（０）—１０００支架内狭窄０（０）０（０）０（０）—１０００支架内狭窄６（０９）２（０９）２（１８）０９４１０６２５
２６（１２３）１８（１６５）１０２８１０００６用药后６月心绞痛
１１７（１６６）５４（２５５）３２（２９３）１５１１５０００１
３（０４）２（０９）０（０）１５０５０４７１死亡
９８（１３９）４５（２１３）３２（２９４）１９１５８００００用药后１年心绞痛
例数７０３２１１１０９
２００（２８４）８０（３７９）３７（３３９）７２９８００２６
总ＭＡＣＥ
６（０９）３（１４）１（０９）０５４６０７６１
１６６（２３６）６５（３０８）３３（３０３）５５３４００６３
注：ＭＡＣＥ：主要不良心血管事件，Ａ组：阿司匹林与氯吡格雷联合组，Ｂ组：氯吡格雷组，Ｃ组：阿司匹林组；“—”为无数据
表４ ３组冠心病患者ＰＰＩ使用率及出血事件
发生率的比较［例（％）］
组别Ａ组Ｂ组Ｐ值
例数７０３２１１１０９
１６２（２３０）１９（１７４）３０２８８００００１３（６１）ＰＰＩ
３０（４３）５（２４）４（３７）１６０１０４４９出血
匹林治疗组低；而在用药后１年时高于阿司匹林治疗组，但其差异均无统计学意义，而未出现人们希望的“氯吡格雷单抗血小板治疗优于阿司匹林治疗组”的研究结果，究其原因目前尚不十分明确，除了年龄、吸烟史、合并高血压、糖尿病等因素外，可能与存在氯吡格雷抵抗有关。有研究证实，对于冠心病患者，尤其是心绞痛患者氯吡格雷并不能使所有人获益，其中１５％～４８％患者存在氯吡格雷低反应现象。大量研究表明［９⁃１１］，氯吡格雷低反应现象及ＭＡＣＥ与ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性有关。目前针对ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性对氯吡格雷低反应现象的研究方式有两种，一种是实验室检查，即测定服药后血中血小板聚集率、氯吡格雷代谢产物等；另一种是临床观察，即随访患者临床症状、缺血事件发生情况及远期预后等。本研究采用临床观察，发现用药后随访至１年时，氯吡格雷单抗组再发ＭＡＣＥ的发生率最高为３７９％，因此考虑存在氯吡格雷抵抗可能，针对此类患者增加氯吡格雷剂量或换用新型抗血小板药物可能改善预后，有待进一步研究。
对于冠心病患者，长期抗血小板药物治疗是一个不可或缺的干预措施，其消化道黏膜损伤、消化道出血的不良反应尤其值得关注。早期的ＣＵＲＥ研究结果显示，使用双抗较单抗者减少ＭＡＣＥ发生率的同时，增加了出血事件［６］；Ｍｕｓｕｍｅｃｉ等［１２］研究也证实，在ＰＣＩ术后长期服用氯吡格雷联合阿司匹林治
Ｃ组χ２值
注：ＰＰＩ：质子泵抑制剂，Ａ组：阿司匹林与氯吡格雷联合组，Ｂ组：氯吡格雷组，Ｃ组：阿司匹林组
大获益。
因阿司匹林与氯吡格雷抗血小板机制不同，两者联用具有协同作用。有关抗血小板治疗方案早在ＣＵＲＥ研究及相关亚组分析———ＰＣＩ⁃ＣＵＲＥ研究中得到证实，即与单抗抗血小板治疗相比，阿司匹林与氯吡格雷联合治疗可显著降低ＭＡＣＥ发生率［６］。对于冠状动脉植入支架（ＰＣＩ）术后患者，章袆［７］、Ｍｅｈｔａ等［８］研究结果发现，ＰＣＴ术后长期（１８个月）采用双联抗血小板治疗，可持续、有效的防止部分患者支架阻塞，降低缺血事件、心肌梗死、心源性死亡的发生率。本研究显示，双联抗血小板治疗组患者，用药后１、６个月及１年的ＭＡＣＥ发生率显著低于单抗组，这与文献研究结果一致［６⁃８］，即阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗在减少ＭＡＣＥ再发、改善冠心病患者预后方面作用明显。本研究结果显示，氯吡格雷组用药后１、６个月时ＭＡＣＥ发生率较阿司
·７１２·中国综合临床２０１６年８月第３２卷第８期 ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｏｆＣｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ３２，Ｎｏ８
［５］ＲａｐｅｚｚｉＣｌａｕｄｉｏ，ＢｉａｇｉｎｉＥｌｅｎａ，ＢｒａｎｚｉＡｎｇｅｌｏＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｏｎ⁃ＳＴ⁃ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ｔｈｅｔａｓｋｆｏｒｃｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｏｎ⁃ＳＴ⁃ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２００８，２９（２）：２７７⁃２７８［６］ＹｕｓｕｆＳ，ＺｈａｏＦ，ＭｅｈｔａＳＲ，ｅｔａｌＥｆｆｅｃｔｓｏｆｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ
ｔｏａｓｐｉｒｉｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｓｗｉｔｈｏｕｔＳＴ⁃ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎ［Ｊ］ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００１，３４５（７）：４９４⁃５０２［７］章祎阿司匹林联合氯吡格雷对冠脉支架术后患者的疗效性
与安全性研究［Ｊ］中华全科医学，２０１１，９（７）：１０５３⁃１０５３，１０８８
［８］ＭｅｈｔａＳＲ，ＹｕｓｕｆＳ，ＰｅｔｅｒｓＲＪ，ｅｔａｌＥｆｆｅｃｔｓｏｆｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈ
ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌａｎｄａｓｐｉｒｉｎｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｔｈｅｒａｐｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｔｈｅＰＣＩ⁃ＣＵＲＥｓｔｕｄｙ［Ｊ］Ｌａｎｃｅｔ，２００１，３５８（９２８１）：５２７⁃５３３
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用的关系［Ｊ］中国综合临床，２０１５，３１（８）：７１１⁃７１５ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１００８⁃６３１５２０１５０８０１１
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２９（４）：４４４⁃４４７ＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１００８⁃６３１５２０１３０４０４３
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ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔｐｌａｃｅｍｅｎｔｉｎａＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１３，８（３）：ｅ５９３４４．ｄｏｉ：１０．１３７１／ｊｏｕｒｎａｌ．ｐｏｎｅ．００５９３４４
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ｅａｒｌｙａｎｄｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｂｌｅｅｄｉｎｇｅｖｅｎｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｏｎｏｎｅ⁃ｙｅａｒｄｕａｌａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｔｈｅｒａｐｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｄｒｕｇ⁃ｅｌｕｔｉｎｇｓｔｅｎｔｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］ＣａｔｈｅｔｅｒＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖ，２０１２，８０（３）：３９５⁃４０５ｄｏｉ：１０１００２／ｃｃｄ２３３３７
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ｄａｍａｇｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］ＣｕｒｒＭｅｄＲｅｓＯｐｉｎ，２００７，２３（１）：１６３⁃１７３
（收稿日期：２０１６⁃０５⁃０８）
疗患者，随着用药时间的延长，出血发生率较单一服用阿司匹林者明显增加。已有研究表明口服ＰＰＩ类药物能减少阿司匹林以及阿司匹林联合氯吡格雷双资料中，双抗组与阿司匹林组中ＰＰＩ使用率显著高于氯吡格雷组，也证实这一点。
综上所述，阿司匹林联合氯吡格雷治疗方案较单一抗血小板治疗，更能减少冠心病患者总体ＭＡＣＥ发生率，尤其是减少心绞痛的发生率，且在个体化服用ＰＰＩ基础上未增加消化道出血事件，但随着用药时间延长至１年，该优势逐渐减弱。鉴于本研究样本量不够大，随访时间短，上述结果尚需进一步研究加以验证。
参
考
文
献
联抗血小板治疗患者的出血事件发生风险［１３］。本
［１］ＦｏｌｅｙＴＲ，ＷａｌｄｏＳＷ，ＡｒｍｓｔｒｏｎｇＥＪＡｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｉｎ
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慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［Ｊ］中华心血管病杂志，２００７，３５（３）：１９５⁃２０６ＤＯＩ：１０３７６０／ｊｉｓｓｎ：０２５３⁃３７５８２００７０３００２
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不稳定性心绞痛和非ＳＴ段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［Ｊ］中华心血管病杂志，２００７，３５（４）：２９５⁃３０４ＤＯＩ：１０３７６０／ｊｉｓｓｎ：０２５３⁃３７５８２００７０４００３
［４］ＢｒｅｎｄｅｌＫ，ＷｅｉｇｅｌＧ，ＧｒｉｅｓｍａｃｈｅｒＡ，ｅｔａｌＬｏｗｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆ
ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌａｎｄａｃｅｔｙｌｓａｌｉｃｙｌｉｃａｃｉｄｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄｐａｎｔｏｐｒａｚｏｌｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｅｖｅｒｙｄａｙｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１３，１６８（１）：５８９⁃５９０ｄｏｉ：１０１０１６／ｊｉｊｃａｒｄ２０１３０１２４６
（本文编辑：代小菊）
·作者·编者·读者·
本刊常用英文缩略语（一）
红细胞计数（ＲＢＣ）白细胞计数（ＷＢＣ）血小板计数（ＰＬＴ）血红蛋白（Ｈｂ）红细胞比体积（Ｈｃｔ）红细胞沉降率（ＥＳＲ）网织红细胞（Ｒｅｔ）体质量指数（ＢＭＩ）总胆固醇（ＴＣ）三酰甘油（ＴＧ）
高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ⁃Ｃ）低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ⁃Ｃ）
甲胎蛋白（ＡＦＰ）癌胚抗原（ＣＥＡ）丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）天冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）肌酸激酶（ＣＫ）乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）α羟丁酸脱氢酶（α⁃ＨＢＤＨ）碱性磷酸酶（ＡＬＰ）γ谷氨酰转移酶（γ⁃ＧＴ）Ｂ型利钠肽（ＢＮＰ）心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）幽门螺杆菌（Ｈｐ）
２５羟维生素Ｄ３［２５（ＯＨ）Ｄ３］促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ）人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）三磷酸腺苷（ＡＴＰ）抗利尿激素（ＡＤＨ）卵泡刺激素（ＦＳＨ）促甲状腺激素（ＴＳＨ）
促甲状腺激素释放激素（ＴＲＨ）甲状腺素（Ｔ４）甲状腺素总量（ＴＴ４）游离甲状腺素（ＦＴ４）三碘甲状腺原氨酸（Ｔ３）
慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）磁共振（ＭＲＩ）
血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）非甾体类消炎药物（ＮＳＡＩＤｓ）内生肌酐清除率（Ｃｃｒ）纤维蛋白原（ＦＩＢ）２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）
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