中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读

中国成人ICU镇痛和镇静治疗荫指南解读2018指南解读

蒋国平

田昕

【摘要】《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》2018版于5月份正式发布。在中华医学会重症医学分会的领导下，这次指南的修订参照国际指南工作程序，对最近十多年的大量基础和临床研究，进行文献检索、筛选、数据整合、证据等级确定，采用GRADE（theGradingofRecommendations,Assessment,Development,andEvaluation）方法学进行修订，其质量较第1版明显提高，在315篇参考文献中，粗略统计中国本土化研究文献共55篇，占总数的17.5%。因此，本指南也将对我国ICU的本土化中国方案发展起到一定的推动作用。

【关键词】重症医学

镇痛

镇静

蒋国平，医学博士，主任医师，研在《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指究生导师，现任浙江大学急救医学研导意见（2006）》发表后12年，新修订的第2版指南终于究所副所长、浙医二院急诊中心主任正式发表[1-2]。十多年来，国内外学者们依照循证学依据，医师。《中华急诊医学杂志》通讯编不断探索和研究，优化镇静、镇痛的监测、评估和治疗方委，国家自然科学基金及北京市等多案，力求效果最佳而不良反应最小。中华医学会重症医省市自然科学基金与重点学科评审学分会依据国内外最新的研究进展，组织专家讨论、归专家，国家卫健委、科技部、教育部急

纳和构建了5部分内容，运用目前循证医学常用的

重症医学专家，第七届浙江省急诊医学副主任委员。

历经学士、硕士、博士的系统规范培训、日本的研修GRADE问题方法，以问题为导向，整合临床留学和近40年的临床实践，打下了较坚实的临床、教学、科研基础，积累了较丰富的经验。特别擅长于急重症ICU子杂志镇痛和镇静治疗指南》，明确了23条指导意见，重新修订最了常《中国见的19成人个》2018年第2期。笔，者并认为发表在新版指南《中华重症医学较第1版电有疑难疾病和多学科相关疾病诊治，掌握ECMO等体外较大进步，以下对相关内容作一解读。生命支持治疗及重症创伤、重症中毒、休克、多脏器功能衰竭、复杂心脑血管疾病的抢救和治疗等多项国内外领1新版指南的方法学

先技术，是国内最早开展ECMO的急重症医学专家。参与研究生、德美法等国留学生及进修生的教学工作和国的方2006法学，版指南中的新版指南开篇明确介绍了各种各种建议并无确切告知方法指南学的编撰采用家课题的科研工作。已完成多项国家与省部级研究课标准题，在《CriticalCareMedicine》（CCM）、《中华内科杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《中1.1

。临床问题PICO原则

以PICO（Patient人群，In原

华创伤杂志》国际和国内等顶级重症医学、急诊医学和

局tervention）原则构建干预措施[3]。在专家组讨论的，Comparison37对个临床选题照措施，Outcome中，经一

结

内科学专业刊物发表论文百余篇，主编出版专著两本，定范围的问卷调查，最终选取了大家关注度较高的19

参编书籍五本，培养硕博士研究生二十余名。

个问题1.2

，故有一定的临床基础和同行认可。展前，文献检本指南修订索、筛选工作和组进数据行了整合2次检在文献检索策略培训索工作开

。检

doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2018.40.16.2018-1547作者单位：310009杭州，浙江大学急救医学研究所、浙江大学医学院附属第二医院EICU（蒋国平）；丽水市中心医院ICU（田昕）

brary索的；外中文数文数据据库库为为中国Medline知网、、万Embase方医学和中国和Cochrane生物医li原通信作者：蒋国平，E-mail：jiangphd@163.com

2017学文献数年9月据19库（日CBM。检）索，年完限成为后进2006行文献筛查年10月，对1日最终

至

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选取的文献进行数据提取和质量评价[其中随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）采用Cochrane偏倚3指南推荐风险评估工具，队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华（Newcastle-OttawaScale，NOS）量表，诊断实3.1

问题概述

1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组验of采用诊断准确性研究的质量评估（成部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要

通过DiagnosticMeta分析Accuracy进行数据Studies整合。，QUADAS-2QualityMeta分析应）量Assessment用表RevMan]，最后组成部分（BPS）。

软件（版本5.3）进行数据分析，并将结果以“森林图”形新指南进一步强调了镇痛和镇静在ICU治疗中的式导出。期间，指南修订工作组又进行了1次文献质量地位，并从疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍产生的原因及对评价培训和2次Meta分析培训。因此，指南编撰的选用患者造成的影响进行了较为详细的分析，阐述了镇痛和方法较为科学合理，但如果能直接吸纳相关的统计学专镇静治疗的目的和意义[5-8]。

家进1.3

工作组全体方成法组员学

对提进行在高工作该项GRADE工作质量将更方进法行前有学培训；，帮助召集。在指南修订制定指南工作

问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？

过程推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑中，临床专家与方法学专家共同进行证据质量和推荐强和躁动的诱因（BPS）。

度的评价；每个临床问题的推荐意见及其推荐强度最终从因果关系上，去除病因才能达到良好的治疗目都须经过指南制定工作组讨论和投票表决。在证据质量的，研究表明去除针对患者导致疼痛、焦虑和躁动的诱和ing推荐of强Recommendations,度的评价中，新版指南Assessment,采用GRADEDevelopment,（theGradand原因的非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量[9]。

推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低（EvaluationGRADEpro）方Guideline法，应用DevelopmentGRADEproTool在线）指南软件制进定工行证据具

噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间刺激等策略，质量评价和推荐强度评价[4]。证据质量分为“高”、“中”、促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。“低”8和上版指南相比，本指南用较大的篇幅阐述ICU患者的睡眠质量问题，研究表明ICU患者缺乏良好的睡眠性个、间接性因和“极低”素进、行4精详细个级别；确性评、发表价每，即个偏倚研究级别、效应类型的判值、断偏倚风险主要根据以下、混杂因素、一和致剂周期，而睡眠剥夺非常普遍[10-11]；睡眠剥夺不仅易于造成量-效应梯度。一般初始认为RCT为高质量证据，然后患者精神障碍，还可损害组织修复及免疫机制[10]，使危根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况重患者焦虑甚至谵妄[12]，并增加机体的应激反应。故进行降级处理；设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但根据效应值、混杂因素和剂量-效应中的ICU中患者的各种噪音是影响睡眠质量患者需要睡眠得到的重更多的要因关注素，应。另用外，耳罩ICU

以梯度情况可进行升级处理。GRADE方法将推荐强度分及集中护理，可以改善部分患者睡眠状况；其他改善睡为“强推荐”和“弱推荐”2类。推荐强度与证据质量与利眠的措施，如：音乐、足部按摩等放松疗法对能否改善重弊间权衡，患者的价值观、意愿以及资源成本4个因素症患者睡眠尚需进一步验证。

有关。因此，方法学引用证据质量与推荐强度分类说服从中可看出，新指南对成人ICU患者的心理和环力较强。对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取最境因素得到了高度重视，除了对ICU患者疾病本身因佳实践声明（bestpracticestatement，BPS）推荐方法。素、致痛因素、身体状况继续关注外，对患者的心理状态2新版指南整体框架

和ICU环境可能对疾病的发生、发展、机体的免疫功能、睡眠障碍、痛苦记忆、谵妄、焦虑和心理创伤等因素新版指南正文分为5个部分，19个问题，23个推荐明确列出，也是对生物-心理-社会疾病模式的正确理意见。（1）概述：问题3个，推荐意见5个；（2）疼痛的评解得到了具体体现。对成人ICU患者可能导致的焦虑、估、治疗与监测：问题6个，推荐意见6个；（3）焦虑和躁谵妄、躁动等可能诱因指南明确指出要积极寻找，并尽动的评估、治疗及监测：问题5个，推荐意见7个；（4）谵可能地去除，给患者建立一个个体化的舒适环境以有利妄及其防治：问题4个，推荐意见5个；（5）镇痛、镇静的于疾病的康复，这也是临床实践中极其容易疏忽的实际并发症：问题1个，推荐意见0个。问题。例如，ICU环境下的设备与环境噪音、医护人员对窑1770窑

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疾病的讨论与谈话声音，对重危患者的抢救场景刺激、予合理的镇痛、镇静深度，达到最小的不良反应和最佳对自身疾病的茫然、无助与失望，对个人尊严的维护、对的疗效。亲情友人的情感需求、或想与人说话等社会交流、或生活习惯因疾病而改变带来的不适，严重者甚至于因此而3.2

问题疼痛的评估、4：ICU患者治疗是否与监测

应常规进行疼痛评估？产生的戒断症状，陌生环境带来的不安全感、紧张感、或推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估

恐惧感，因疾病需要或监测治疗线管对患者的干扰，为（强推荐，中级证据质量）。

保护监测、治疗管线对患者的约束、不能随意活动带来有研究显示，对患者定时进行疼痛评估，有助于进的困扰、不安与不适，皮肤一时性瘙痒不适，以及由此种行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量，种带来的睡眠障碍、昼夜声光刺激带来的不适和生物钟降低患者疼痛的发生率，有助于缩短ICU住院时间和节律紊乱均可能影像疾病的治疗与康复。实际上，这些机从ICU另ICU械通气时间，有助行于疼降痛评估，低病死依据评估率[14-16]。给由予此相可应的治

见，对疗并患者应进行记常录规。

进质量的一个管硬理与件侧面设信息管计提、示ICU：在临床工作中，患者的贴心照护、理等医护ICU与勤软杂硬辅件助设人计员等配置方面、有工作很多问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？改善、提高的空间，有待于广大医务工作者在实践中不推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用数字断完善。

评分表（numericratingscale，NRS）评分，对于不能表达推荐意见4：建议在实施可能导致疼痛的操作前，但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。

级证据质量）。

疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因有证据表明在翻身之前给予镇痛药物能显著降低素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。患者的疼痛评分[13]。如果在导致疼痛的操作前（如伤口对能自主表达的患者目前较常应用的方法是NRS，行处理、穿刺置管等）给予镇痛干预，可以减轻患者的疼为疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）和重症监护疼痛。另一方面，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到较痛观察量表（critical-carepainobservationtool，CPOT）好缓解疼痛的效果，在进行导致疼痛的操作前给予音乐对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者治疗、情绪舒缓及物理方法也能达到一定的缓解疼痛效无明显统计学差异，但在一些特殊人群中的研究，如心果。

脏外科重症患者、创伤患者和神经外科患者、未昏迷谵问题3：实施镇痛、镇静治疗是否应该常规评估患妄患者，表明CPOT评分是一种有效的疼痛评估工具[17-19]。

者的基本生命体征和器官储备能力？

问题6：镇痛是否应该作为镇静的基础？

推荐意见5：推荐实施镇痛、镇静治疗前后应该常推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。

痛治疗（强推荐，中级证据质量）。

比较2006版指南和2013年美国《ICU成年患者疼在ICU中大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不痛、躁动和谵妄处理指南》，本指南的一大亮点是提出根适感，故镇痛应作为镇静的基础。联合镇痛治疗的镇静据患者的器官功能状态和储备能力进行个体化镇痛、镇方案目前已经深入人心。但同时指出镇痛药可干扰呼吸静治疗。指南指出：镇痛、镇静不足与过深都有不良影动力，降低胃动力及增加实施肠内营养的难度，在使用ICU响，合适的镇痛和镇静治疗会使ICU患者获益匪浅，但

过程中同时还要考虑停药所导致的疼痛复发。

问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使情况患者中，镇痛、常镇静伴有药血物流和动功力学不能不全稳的定脏器、肝肾或系功能统不之全间等的用方法、不良反应如何？

相互影响，是ICU医师必须重视的问题之一。镇静之前推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿应对患者的基本生命体征（神志、心率、呼吸、血压、尿量片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。

以及体温）进行严密监测，应结合患者病情及器官功能指南认为阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，依然状态，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗是ICU患者疼痛管理中的基本药物。ICU常用的阿片效目标，制定最好的个体化治疗方案，及时调整镇痛和类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗镇静治疗方案，避免发生不良事件。尤其对于循环不稳啡酮、美沙酮，布托啡诺以及地佐辛等。芬太尼反复多次定、肝肾功能不全、呼吸衰竭的患者，应根据器官功能给给药易于蓄积，不宜作为长期镇痛治疗药物。瑞芬太尼

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起效快，维持时间短。有研究表明进瑞芬太尼能够缩短更有优势，但也有荟萃分析发现：目标指导镇静可以缩机械通气时间（GRADE证据质量为低级），瑞芬太尼在短住院时间但对机械通气时间、住院病死率和ICU病重症患者镇痛治疗中的应用逐渐增加。舒芬太尼镇痛效死率无影响。但本指南中仍然强调镇静的深浅程度应该果ICU明确重症患者中的应、起效快、蓄积用小、也对逐渐呼吸增抑多。制阿片作用类药小，近物年来在反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱的不良

根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定或恢复期的患者，应给予浅镇静，；以减少机械通气时间和住ICU时间[20]。但对处于应激急在老年人尤其明显。另外指南指出阿片受体部分激动剂性期或器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护地佐辛与布托啡诺等可能在降低呼吸抑制及胃肠道不器官功能，这些情况主要包括：（1）机械通气人机严重不良反应方面具有一定的优势，但仍需进一步的临床试验协调者；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期短疗进行验证。

程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛为基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状药物？

态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经-肌推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级基础。

证据质量）。

问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺断吗？

酮、非甾体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛。而对神经整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断性3（弱推荐，中级证据质量）。

每日镇静中断（dailysedationinterruption，DSI）的目用项疼痛，能显著RCT加降进巴喷丁低行阿片荟萃和类药分卡析马西平物后发的用现具量非有较。阿片好对5类的镇痛项镇痛作用RCT药物。的的应对结果的是限制镇静药物的过量使用，减少其体内的镇静药物进行荟萃分析后发现应用非阿片类镇痛药物能显著降蓄低恶心、呕吐等阿片类不良反应的发生。

问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切DSI积者。能，进而本次改善指南预缩短后的研究，机械通气认为对于深镇静的患者，其时研究间，对改善象临床结局多仍为。对于需深实镇静的患

施DSI以评估吗？

减少镇静药物的过量使用。指南强调对无需深镇静的患推荐意见11：推荐实施镇痛后，对镇痛效果进行密者，更需要强调的是随时调整镇静深度。

切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。

问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？镇痛治疗的目的还在于减轻甚至消除机体器官因推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目为疼痛而导致的过度代偿做功，保护器官储备功能。因前镇静治疗的基本药物（BPS）。右美托咪定通过拮抗中此，实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量。一般与其他镇痛、镇静药物具有协同作用，可以减少机械通而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：对于能自主表气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。

达的患者应用NRS评分，其目标值为＜4分；对于不能目前ICU临床上常用的镇静药物有苯二氮卓类、表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评丙泊酚和右美托咪定。本指南认为苯二氮卓类是ICU分或CPOT评分，其目标值分别为BPS＜5分和CPOT患者重要的镇静药物之一，特别是用于焦虑、癫痫发作、＜3.3

3分。焦虑和躁动的评估、治疗及监测

以及酒精戒断治疗；且苯二氮卓类药物在深度镇静、不注意、不记忆（遗忘），或联合其他镇痛、镇静药使用以降问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？低彼此不良反应方面仍具有很重要的作用。但近年来的推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个

研究表明苯二氮卓类药物容易引起蓄积、代谢较慢，增

体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，加镇静深度，从而进一步延长机械通气时间及住院时中级证据质量）。

间。另外相对于苯二氮卓类药物，非苯二氮卓类药物显虽然，最近有很多研究认为早期目标导向镇静示可降低谵妄的发生率[21-22]。

（earlygoal-directedsedationEGDS）比标准的镇静方案丙泊酚也是ICU常用的镇静药物之一，其特点是

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起效快，作用时间短，撤药后能快速清醒，且镇静深度呈神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS-5剂量依赖性，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用；分，SAS1分。

尚有减少脑血流、降低颅内压（intracranialpressure，ICP）推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者和降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用，用于颅脑损伤患

的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低者的镇静可减轻ICP的升高。与苯二氮卓类药物相级证据质量）。

比，应用丙泊酚能减少机械通气时间，但对短期病死本次指南指出接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者，率无影响[23-24]。

因其达到一定肌松深度后将失去神经肌肉运动反应，难右美托咪定是选择性琢斑核去甲肾上腺素释放和竞争2受体激动剂，通过抑制蓝以通过主观镇静评分对其进行镇静深度的评估。此时，性结合琢2受体，起到减客观脑功能监测将是一种补充措施[27]，BIS等监测可作轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用，

为一种没有抗惊厥作用。由于不作用于中脑网状上行激动系统和GABA受体，使用右美托咪定镇静的患者更容易唤3.4

谵妄补充手段及其防帮助治

识别这些问题[28]。问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗？醒，呼吸抑制较少。另外，右美托咪定兼具镇痛作用，可推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因减少阿片类药物的需求。且有RCT研究表明，在非心脏素，推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄（强推手术ICU患者中应用右美托咪定可明显降低ICU住院荐，中级证据质量）。

时间和缩短机械通气时间。

谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态伴问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与有认知功能障碍。短时间内出现意识障碍和认知能力改时机是什么？

变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分是诊断的关键。有研究表明谵妄可显著增加ICU患者镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。

的病死率但证据质量属于低级。

推荐意见16：对于重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）问题早期患者，在充分镇痛、镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。

201516年：Zaal谵妄等的相关因素包括哪些？（无推荐意见）[29]的荟萃分析纳入了33篇研究，最终总结出11个谵妄的独立危险因素，包括：年龄、痴指南强调神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHE域评分、机械通的前提下应用。目前主要应用在某些特定的危重疾病状气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而态，如：重度ARDS早期、哮喘持续状态、癫痫持续状右美托咪定应用系谵妄的保护因素。

态、严重惊厥以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。另外，问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？如何选鉴于神经-肌肉阻滞剂容易导致患者神经肌肉偶联损择评估工具？

伤和肌无力、痰液引流障碍及肺不张等不良反应[25原26]，故推荐意见20：建议对于RASS评分逸-2分、且具有临床上应用神经-肌肉阻滞剂仍需慎重。

谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估，问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评测吗？

估工具（弱推荐，低级证据质量）。

推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行指南将RASS评分逸-2分的具有谵妄相关危险因密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工素的ICU患者建议应常规进行谵妄监测，从而达到早具（强推荐，中级证据质量）。

期预警、早期防治的效果；且认为ICU患者的意识模糊指南认为，在目前临床应用的多种镇静评分系统评估中，RASS和SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标具有良好的指示性而被广泛应用于临床，并能指导镇静ICU药物剂量的调整，是评估患者镇静深度及镇静质量最有screening）法和重症监（confusion护谵妄assessment筛查量表methodfortheICU，CAM-有较高（intensive的敏care感度delirium度，为可靠checklist的监测方，ICDSC法。

）具和特异

效和可靠的方法。建议实施镇静后，宜连续评估镇静深问题18：如何预防ICU谵妄？

度，调整治疗，趋近目标。浅镇静时，镇静深度的目标值推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措为RASS-2~垣1分，SAS3~4分；较深镇静时，镇静深施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。

度的目标值为RASS-3~-4分，SAS2分；当合并应用

推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发

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生（弱推荐，中级证据质量）。

[2]中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、中华重症医学电子杂志,2018,4(2):90-113.

多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，[3]GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingcon-中级证据质量）。

sensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommen-dations[J].BMJ,2008,336(7650):924-926.谵妄的诱因很多，其具体机制仍尚未完全清楚，因[4]

GroupTGW.TheCochraneCollaborationandMembersofMc-此积极治疗原发病、尽量减少引起谵妄的诱发因素、改善MasterUniversityensureup-to-datemethods.GuidelineDevel-组织和脑灌注，将有利于谵妄的预防。从物理干预方面opmentTool[EB/OL].http://gdt.guidelinedevelopment.org/cen-来说，发现耳塞可降低谵妄的发生率（证据质量级别为低tral_prod/_design/client/index.html.级），改善睡眠的时间及质量有助于降低谵妄的发生率。[5]

BoykoY,JennumP,ToftP.Sleepqualityandcircadianrhythmdisruptionintheintensivecareunit:areview[J].NatSciSleep,另外，集中进行护理及医疗干预等措施亦可以减少谵妄2017,9:277-284.的发生。从药物方面来说，荟萃分析后发现褪黑素和右[6]PisaniMA,FrieseRS,GehlbachBK,etal.Sleepintheintensive美托咪定能明显降低谵妄的发生率（证据级别为中级）。

careunit[J].AmJRespirCritCareMed,2015,191(7):731-738.有8项RCT研究发现应用氟哌啶醇并不能减少谵[7]

BoykoY,JennumP,NikolicM,etal.Sleepinintensivecareunit:Theroleofenvironment[J].JCritCare,2017,37:99-105.妄发生率（证据质量级别为低级），同时对谵妄持续时[8]BattleCE,LovettS,HutchingsH.Chronicpaininsurvivorsofcrit-间也无影响（证据质量级别为中级）。其他药物如他汀类icalillness:aretrospectiveanalysisofincidenceandriskfactors药物（证据质量级别为低级）、多奈哌齐属六氧吡啶类氧[J].CritCare,2013,17(3):R101.化物（证据质量级别为极低级）、抗精神病药物等均不能[9]

GorjiHM,NesamiBM,AyyasiM,etal.Comparisonoficepacksapplicationandrelaxationtherapyinpainreductionduringchest3.5

降低谵妄镇痛镇静的的发生率[30-35]并发症

。

tuberemovalfollowingcardiacsurgery[J].NAmJMedSci,2014,6(1):19-24.问题19：镇痛、镇静治疗可能会带来哪些并发症？[10]PisaniMA,FrieseRS,GehlbachBK,etal.Sleepintheintensive（无推荐意见）

careunit[J].AmJRespirCritCareMed,2015,191(7):731-738.镇静、镇痛治疗可能带来ICU获得性肌无力、循环[11]BoykoY,JennumP,NikolicM,etal.Sleepinintensivecareunit:和呼吸功能抑制、深静脉血栓、阿片类镇痛药物可抑制Theroleofenvironment[J].JCritCare,2017,37:99-105.[12]

SandersRD,MazeM.Contributionofsedative-hypnoticagents肠道蠕动导致便秘和腹胀等不良反应。积极处理原发todeliriumviamodulationofthesleeppathway[J].CanJAnaes-病，早期康复训练，充足的营养，积极的护理以及必要的th,2011,58(2):149-156.对症支持治疗以减少上述并发症的发生。[13]

RobledaG,Roche-CampoF,SendraMA,etal.Fentanylaspre-emptivetreatmentofpainassociatedwithturningme-4小结

chanicallyventilatedpatients:arandomizedcontrolledfeasibili-tystudy[J].IntensiveCareMed,2016,42(2):183-191.新版指南凝聚了我国众多资深的重症医学专家们[14]

GeorgiouE,HadjibalassiM,LambrinouE,etal.Theimpactof为ICU患者能够得到安全的舒适化医疗所做的不懈的painassessmentoncriticallyillpatients′outcomes:asystem-努力，也为国内广大临床医务工作者能够将镇痛、镇静aticreview[J].BiomedResInt,2015,2015:503830.

治疗规范化地应用起到积极的推动作用。从共315篇参[15]RoseL,HaslamL,DaleC,etal.Behavioralpainassessmenttool

考文献中，粗略统计中国本土化研究文献共55篇，占总forcriticallyilladultsunabletoself-reportpain[J].AmJCritCare,2013,22(3):246-255.数的17.5%，从中也可窥探到我国ICU专业领域的不断[16]

RadtkeFM,HeymannA,FranckM,etal.Howtoimplement进步，但笔者从临床实践中体悟到，镇痛、镇静药物敏感monitoringtoolsforsedation,painanddeliriumintheintensive性个体差异大，国人与欧美人对药物代谢动力学、药效careunit:anexperimentalcohortstudy[J].IntensiveCareMed,学、不良反应或并发症等差异性、特征性及其与基因型2012,38(12):1974-1981.表达特征方面的相关研究有待进一步加强。最后，文中[17]

RahuMA,GrapMJ,FergusonP,etal.Validityandsensitivityof6painscalesincriticallyill,intubatedadults[J].AmJCritCare,不当之处敬请批评指正。2015,24(6):514-523.5参考文献

[18]

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947.

（下转第1778页）

窑1774窑

浙江医学2018年第40卷第16期

家主要使用的抑制尿酸合成的药物，但在某些亚洲国legeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout．Part家，包括中国，因为HLA-B*5801基因的存在，超敏反2:therapyandantiinflammatoryprophylaxisofacutegoutyarthri-应的发生率明显升高，限制了别嘌醇的使用；苯溴马隆tis[J].ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461．是[3]

RichetteP,DohertyM,PascualE,etal.2016updatedEULARIL-1中国常使用的促尿酸排泄药物，在美国却没有上市；evidence-basedrecommendationsforthemanagementofgout[J].AnnRheumDis,2017,76(1):29-42．中，还抑需要制剂结合、尿实酸际酶情况国内合还理没应有该药各种物，因此指南。在临床对各实指南践[4]中华医学会风湿病学分会．2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科中不一致的部分，如降尿酸药开始的时机，降尿酸治疗杂志,2016,55(11):892-899．

的时长等，仍需更多的研究提供循证医学证据。[5]

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[2]

KhannaD,KhannaPP,FitzgeraldJD,etal．2012AmericanCol-（本文编辑：严玮雯）

（上接第1774页）

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dexmedetomidineforagitatedpatientsundergoingweaningto[31]Al-QadheebNS,SkrobikY,SchumakerG,etal.PreventingICUimplementlightsedationinintensivecareunit[J].ChinJTrau-subsyndromaldeliriumconversiontodeliriumwithlow-doseⅣmatol,2016,19(2):94-96.haloperidol:adouble-blind,placebo-controlledpilotstudy[J].[22]

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（收稿日期：2018-05-31）

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（本文编辑：严玮雯）

potentialindexversusbispectralindextoestimatethelevelof

窑1778窑