中国医学创新２０１２年１月第９卷第２期ＭｅｄｉｃＭ Ｉｎｎｏｖ￣ｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１２，Ｖｏ１．９ Ｎｏ．２ 经验交流 诊治老年人急性胆囊炎若干问题的探讨 陈桦 曾令华刘伟平许立庭 【摘要】 目的探讨老年人急性胆囊炎诊治中的有关问题，提高诊疗水平。方法总结分析１４３例老年人急性胆囊炎诊治 中存在的若干问题及其经验与教训。结果诊断、术前术后治疗仍存在若干问题，仍需总结经验，吸取教训。结论必须提高对 老年人急性胆囊炎特点的认识，及时处理相关问题，掌握手术时机，才能提高治愈率。 【关键词】老年人；急性胆囊炎；诊断；治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．０２．０５５ 从２００１年１月～２０１１年１０月，笔者所在医院共诊治老 非手术治疗下，应不失时机地选择手术，对于提高治愈率非 年人急性胆囊炎１４３例。本文探讨诊治中的若干问题，旨在 常重要。不要拖至病情进一步恶化时，被迫施行手术，否则 提高诊疗水平。现总结分析如下。 并发症多，病死率高。 １资料与方法 ３．２腹痛、放射痛与冠心病心绞痛的诊断与鉴别诊断 老 １．１一般资料本组１４３例，男４１例，女１０２例；年龄６０— 年人既往有冠心病心绞痛的反复发作史，后又患上急性胆囊 ８６岁，平均６７岁。急性结石性胆囊炎１３８例（９６．５％），急性 炎时，一旦出现右上腹疼痛，往往会考虑是心绞痛的放射痛， 非结石性胆囊炎５例（３．５％）；并发休克１２例（８．４％）；胆囊 并含服硝酸甘油，疼痛也可缓解，而误诊为心绞痛。在此要 穿孔、弥漫性腹膜炎９例（６．３％）；并发化脓性胆管炎４例 认识到硝酸甘油能缓解疼痛的不完全是冠心病心绞痛…，因 （２．８％）；冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、胃食管反流 为其对胆绞痛 、食管炎、食管痉挛也可有效。因此，临床诊 （ＧＥＲ）、消化性溃疡、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、前列腺 治腹痛、胸痛，不要完全依原诊断治疗。胆囊炎腹痛，向胸骨 增生等疾病并存７８例（５４．５％）。 后或心尖部放射 ，但胆囊炎所至的腹痛、放射痛与进食脂 １．２诊断依据（１）突发性右上腹部持续性疼痛阵发性加 肪餐有关，可依此鉴别。 剧，并向右肩胛和背部放射；伴有恶心、呕吐、发热；常因进食 ３．３心源性休克与胆囊炎感染性休克的鉴别 本组胆囊 油腻食物而引起；（２）右上腹有压痛、拒按、肌紧张；有时可触 炎、感染性休克１２例，其中误诊为心源性休克３例。因患者 及胆囊；胆囊穿孔时，可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎 胸痛、腹痛均不明显，精神差，四肢冷，血压下降，心电图提示 体征；（３）Ｂ超、ＣＴ可提供辅助依据；（４）通过腔镜术、手术而 Ｔ波改变与ｓＴ段抬高。诊断为心梗、心源性休克，经扩容、纠 确诊。 酸等处理后，病情好转，自觉右上腹疼痛，有压痛、反跳痛，Ｂ １．３治疗方法经非手术治疗（流质饮食或禁食胃肠减压、 超示：胆囊炎并结石。加用抗生素，休克纠正后手术，证实为 输液、抗生素、镇静止痛等）后，选择胆囊切除术１３６例（其中 胆结石性胆囊炎。心电图仍有Ｔ波改变与ｓＴ段抬高，患者 腔镜手术８９例），部分胆囊切除术７例。 存在心梗史，属陈旧性心梗。临床上治疗老年人胆囊炎、感 １．４疗效标准依据《广东省常见病基本诊疗规范》：（１）治 染性休克，在扩容、纠酸抗休克时期，应注意老年人心功能较 愈：全部症状消失；（２）好转：症状减轻，但未完全缓解或需再 弱，输入一定的液体量后，应给予一次快速作用的洋地黄制 次手术治疗；（３）未愈：临床症状及各项检查均未见好转。 剂 ，以防心衰。 ２结果 ２．１误诊情况误诊心源性休克３例，误诊胃穿孔２例，误 ３．４不失时机的选择手术人院后作为手术前的准备治疗 有：禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱 诊为心绞痛２例。与消化性溃疡并存而漏诊３例；与ＧＥＲ并 存而漏诊２例。 代谢失衡，抗感染、消炎利胆，解痉止痛。使用解痉止痛药， ２．２治疗情况治愈１４１例，治愈率为９８．６％，死亡２例， 应注意男性老年人，多数有前列腺增生，如果应用６５４—２、阿 其中１例心梗再发、１例肺部感染，病死率为１．４％。 托品类药物，会引起排尿困难或尿潴留，最好选用颅痛定等 ３讨论 止痛剂 Ｊ。本组老年人有１～２种内科疾病并存时，应给予 ３．１一旦确诊，应积极采取有效治疗措施 大多数老年人 适当的治疗，使并存疾病稳定。监测血压、血糖及其心、肺、 有慢性内科疾病，如果得不到及时有效治疗，常会带来严重 肾等功能情况。注意观察病情变化，随时调整治疗方案。不 后果，甚至危及生命。一旦确诊为老年人急性胆囊炎，当病 失时机的选择手术，手术是挽救患者生命的有效方法，本组 情尚未发展到严重阶段，治疗比较容易，疗效也比较理想。 均系手术治疗。老年人胆囊炎越早采取手术，效果就越好。 ３．５ 手术治疗的选择与适应证 手术力求安全、简单、有 作者单位：５１２２８２南方医科大学珠江医院（陈桦）；江西 效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法与 省井冈山市第二人民医院（曾令华，刘伟平，许立庭） 时机很重要。本组急诊手术１３例，其适应证有：（１）发病在 通讯作者：陈桦 ４８—７２ ｈ内者；（２）经非手术治疗病情恶化者；（３）有胆囊穿 一８７— 经验交流 中国医学创新２０１２年１月 第９卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊａｎｕａｒｙ．２０１２，Ｖｏ１．９ Ｎｏ．２ 孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等 ２０１１，２４（１６）：１９３３． 并发症者。手术方法的选择：（１）胆囊切除术：首选腹腔镜胆 囊切除，也可应用传统或小切口胆囊切除术 ；（２）部分胆囊 切除术：本组有７例，如估计分离胆囊床困难或可能出血者， 可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏 膜，胆囊其余部分切除；（３）胆囊造口术：属高危患者或局部 黏连解剖不清者，可先行造口术减压引流，３个月后再行胆囊 切除；（４）超声或ＣＴ导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术 ［２］何子祥．特殊表现的胃食管反流性疾病３１例诊治体会［Ｊ］．中国 农村医学杂志，２００４，２（２）：２８． ［３］王德炳，张树基．全科医生手册［Ｍ］．北京：科学普及出版社， １９９７：１４２． ［４］何子祥．老年人感染性休克的特点［Ｊ］．广东医学，１９９８，１９ （１１）：８８７． ［５］何子祥．老年人不合理用药处方分析［Ｊ］．１晦床合理用药杂志， ２０１１，４（１１Ａ）：４． （ＰＤＧＤ），可减低胆囊内压，急性期过后再行手术。适用于病 情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者。 参考文献 ［１］何子祥．老年人胸痛１８９例病因分析［Ｊ］．医学理论与实践 ［６］章社民．腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎３０６例临床分析［Ｊ］． 中国医学创新，２０１１，８（４）：８３—８５． （收稿日期：２０１１—１１—１７） （本文编辑：李静） 妇科腹腔内出血６６例分析 黄桂瑛 【摘要】 目的探讨妇科腹腔内出血及其治疗，以提高早期诊断率，减少误诊、误治。方法对宁明县人民医院妇产科因腹 熟悉掌握病史、ｈＣＧ检测、超声检查、阴道后穹隆或腹腔 腔内出血收入院的６６例患者的Ｉ｝缶床资料进行回顾性分析。结果异位妊娠４９例，占７４．２４％，卵巢破裂ｌ２例，占１８．１８％，出血 性输卵管炎３例，占４．５５％，卵巢巧克力囊肿破裂２例，占３．０３％。结论穿刺等是提高妇科腹腔内出血疾病的早期诊断手段。 【关键词】妇科；腹腔内出血；临床分析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４９８５．２０１２．０２．０５６ 腹腔内出血是妇科常见危及生命的急腹症之一，本病发 病急、病情重，一般需紧急处理 。 １资料与方法 １．１ 一般资料笔者所在医院２００８—２０１０年收治的妇科腹 性，移动性浊音阳性。腹腔内出血的速度和出血量多少导致 临床表现轻重差异。宫外孕患者均有不同程度的贫血貌。 出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血貌，无休克 表现。巧克力囊肿破裂急腹症明显，但内出血症状表现轻。 １．２．３相关辅助检查腹腔内出血的患者入院时大多为急 诊，病情都比较重，入院后均行尿ｈＣＧ试验，如果患者腹腔出 腔内出血６６例，其中异位妊娠４９例，占７４．２４％；卵巢破裂 １２例（其中包括卵泡囊肿破裂４例和黄体破裂８例），占 １８．１８％；出血性输卵管炎３例，占４．５５％；卵巢巧克力囊肿 破裂２例，占３．０３％；患者年龄１７—４８岁，平均３２．５岁；已婚 ５３例，未婚１３例。 １．２诊断与鉴别诊断 １．２．１病史及症状６６例中尿ｈＣＧ试验呈阳性５０例（其中 １例为人工流产出血性输卵管炎），占７５．７５％；异位妊娠４９ 血多，有移动性浊音，即行腹腔穿刺或妇检行阴道后穹隆穿 刺抽出不凝血即可帮助诊断。如果患者病情较稳定，均给以 Ｂ超检查以协助明确诊断。 ２结果 ２．１本组妇科腹腔内出血６６例，除常规给行尿ｈＣＧ试验及 妇检阴道后穹隆穿刺或腹穿刺外，并尽可能给Ｂ型超声检 例，有停经史３４例，占９１．８９％，无停经史但阴道中伴有不规 则流血的异位妊娠１５例，占３０．６１％；４９例异位妊娠中输卵 管妊娠破裂３８例，流产１０例，卵巢妊娠１例，均有腹痛症状， 以输卵管的妊娠破裂腹痛最为剧烈，主要为撕裂样疼痛；１２ 例卵巢破裂于性生活之后发病７例及月经中后期发病５例；３ 查。其中４９例异位妊娠患者中有４１例行Ｂ超辅助检查，而 宫腔内无妊娠囊，腹腔内可见大量液性暗区；１２例卵巢破裂 患者中有１０例Ｂ超可观察到卵巢增大；３例出血性输卵管炎 Ｂ超检查发现输卵管增粗；２例卵巢巧克力囊肿Ｂ超诊断有 附件囊肿，破裂后穿刺诊断抽出为巧克力样液。 ２．２异位妊娠的有４９例，占７４．２４％。行剖腹探查输卵管 例出血性输卵管炎发病为人工流产术后２例及宫腔放环术 后１例；卵巢巧克力囊肿破裂２例。 １．２．２体征均有腹膜刺激征，腹肌紧张，压痛、反跳痛阳 妊娠４２例，术中行患侧输卵管切除术３３例及行患侧输卵管 病灶清除术８例，１例卵巢妊娠破裂行卵巢破裂口修补术。 腹腔内出血１５０—３０００ ｍｌ，输血８例，输血量在５００～ ２０００ ｍｌ。其中有７例因腹腔内出血较少，腹痛症状轻，行非 手术治疗治愈。 作者单位：５３２５００广西宁明县人民医院 通讯作者：黄桂瑛 ８８一